國家醫療保障局具有“監督管理相關醫療保障基金、制定藥品和醫用耗材的招標采購政策並監督實施、監督管理納入醫保支出範圍內的醫療服務行為和醫療費用”的監管職責。從未來發展看，國家醫療保障局的工作職責由業務經辦轉變為“詢價、購買和監管”。基金征收交由稅務部門完成，業務經辦將委托商業保險公司等第三方經辦，具體業務中也就剩下監管職責為主了，所以監管業務是醫療保障局的工作重點。

監管信息化必要是醫療保障信息化的重要內容，應利用現代信息技術對醫藥機構在提供醫療服務以及參保人員在享受醫保待遇中的相關行為和費用進行數據采集、對比分析、審核監督，全面提升醫保管理質量和效率的管理。一方面，完善醫療保障信息系統，建立“藥品目錄、診療目錄、醫用耗材”等醫保基礎信息庫，實現對定點醫藥機構基礎信息的日常維護和系統管理，對醫療費用實行事前提示、事中監督、事後糾正的全生命周期監管，建立健全醫療費用監控指標體系並實施精準監控。另一方面，提升醫療機構信息數據抽取力度，強化醫保對醫療數據監管，重點對醫療設備、醫用耗材等數據的監控，加強醫療保險基礎數據庫管理，建立醫保藥品電子信息監控系統。在醫療行為監管方面，依托大數據、人工智能技術，進一步完善醫療保障智能監控系統，利用人臉識別技術強化參保人住院身份認證，利用物聯網技術和智能可穿戴設備進行實時活動軌跡監控，確保參保人就醫行為的真實性，利用互聯網技術實現移動稽核和智能稽核。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，促進醫療機構強化醫務人員管理，強化醫保信息化監管力度，對醫務人員臨床檢查、護理記錄以及醫療行為軌跡進行有效監管。在醫療保險數據監管方面，積極推進醫療費用數據智能審核和監管，利用大數據、信息化技術，結合機器學習、醫保醫學知識庫、規則庫等對醫療數據進行智能審核，優化醫保數據監測預警能力。

新形勢下國家醫療保障局信息化建設註意點（五）強化監管信息化