一、基本資訊
標題：構建以電子病歷內涵建設為核心的三級質控閉環管理體會
時間：2018
出版源：中國知網
領域分類：電子病歷管理系統三級質控、環節質控、終末質控
二、研究背景
針對電子病歷三級質控管理系統所存在的問題可以採取哪些方法解決？
三、研究內容
1.問題： 三級質控架構搭建後，醫院的病歷質量並沒有達到預期的效果，反而在一段時間內程度下滑顯著。主要問題集中在一些顯而易見的“低階”錯誤上，如性別書寫錯誤、病歷內容記錄不全或有缺項、複製現象嚴重、內容前後矛盾、醫護記錄不一致等。
2.原因：主要是科室主任重視不足，質控員未履行責，病歷書寫醫生利用電子病歷軟體缺陷瞞天過海，張冠李戴，質控管理流於形式。通過召開質量分析會，
3.解決辦法：醫院及時調整管理模式，採取電子病歷三級質控系統質控客觀，醫務部組織環節質控控執行病歷主關部分，病歷提交後專家質控控終末三個步驟，病歷質量得到穩步提升。

1. 環節質控（臨床科主任質控）執行病歷現場質控效果明顯，確保了電子病歷的質量。為保障檢查客觀，點評到位，同時要求科主任把病歷質量管理作為日常重要工作來抓，每月隨機抽取科室主任或副主任醫師以上職稱 20 名專家，抽取科室 5 份病歷（重點抽查危重患者、輸血患者、四級手術患者、非計劃手術患者、住院超過 30 天患者、單病種管理患者），涵蓋全院。由於堅持不懈的落實環節質控和執行病歷的檢查，通過各個渠道的及時反饋。執行病歷甲級率由 74% 提升到 95.6%。
2. 終末病歷質量控制。採取每科推選 1 名將要晉升副高階以上職稱的高年資主治醫師作為質控員，落實質控管理評價不少於一年，作為晉升上一級職稱的必備條件，提升質控員質控水平。採取循環扣分模式，確保病案書寫內容質量及格式能夠滿足醫療、研究、教學等方面的質量要求。要求各個工作環節都有質量資訊測量與反饋，由醫務科組織，每月一次，每科抽查 5 份收治前十位病種出院病歷。