我國醫保法治建設的現狀與問題
【編者按】 全面建立中國特色醫療保障制度是我國的一項重大決策。在中國特色社會主義進入新時代的大背景下，通過系統回顧總結我國醫保制度改革和醫保法治建設成就、經驗和問題，迎接新時代醫保法治建設的挑戰，抓住國家高度重視社會建設的機遇，理順醫保管理的體制機制，通過國際國內醫保立法經驗豐富醫保法治建設，為更好完成新時代醫保立法三方面的任務。
本文來源中國醫療保險，作者 史學成 ；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
黨的十九大報告作出了中國特色社會主義進入了新時代的重大政治判斷，強調“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。醫保直接關係人民的健康福祉，關係人民對美好生活的需要。為深入落實黨的十九大提出的“深化依法治國實踐”“加強社會保障體系建設”和“實施健康中國戰略”，全面建立中國特色醫療保障制度，加強醫保法治化建設成為擺在我們面前的突出任務。
我國醫保制度建立和發展的歷史回顧
加強新時代的醫保法治建設，首先需要回顧我國醫保制度建立和發展的歷史過程，系統梳理我國醫保法治建設的現狀和問題，特別是今年恰逢改革開放40週年，我們更需要系統總結我國醫保制度的來龍去脈，明確未來的前進方向。
20世紀80年代以前，我國城鎮實行機關事業單位職工公費醫療和企業職工勞保醫療制度，農村實行合作醫療。20世紀90年代後，隨著計劃經濟向社會主義市場經濟的轉變，醫療保障制度發生重大變革，我國初步建立起了國家基本醫療保險為主體，單位補充醫療保險、商業醫療保險以及城鄉醫療救助制度為補充的多層次醫療保障體系。這一系列醫保制度的建立和發展主要是由以下法律法規和規範性檔案推動的。
1994年4月14日，經國務院批准，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合釋出《關於職工醫療保險制度改革的試點意見》，在江蘇鎮江、江西九江開展了建立職工醫保制度的“兩江試點”。1998年12月14日釋出的國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在全國範圍內建立起城鎮職工基本醫療保險制度。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關於建立新型農村合作醫療制度的意見》，新型農村合作醫療制度開始在全國範圍建立。2007年7月10日釋出的《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》，城鎮居民醫保制度開始在全國範圍建立。2010年頒佈的社會保險法將職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險上升為法律制度。2016年1月3日釋出的《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，決定統一城鄉居民基本醫療保險制度，要求實現覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的六個“統一”。2012年8月24日釋出的國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，決定建立城鄉居民大病保險，要求從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。此外，生育保險、醫療救助等也在部門規範性檔案推行的基礎上，分別通過社會保險法、《社會救助暫行辦法》等上升為法律制度。
我國醫保法治建設的現狀和挑戰
1、我國醫保法律體系的現狀梳理
根據《立法法》的規定，我國的法律體系由法律、行政法規、地方性法規、自治條例和單行條例、規章等不同位階和效力的法律規範組成。改革開放40年來，我國醫保法律制度不斷完善，初步形成了以社會保險法為統領的醫保法律體系。具體包括：
法律
社會保險法第三章、第六章分別對基本醫療保險和生育保險的基本制度作了規定。《軍人保險法》第四章、第五章分別對退役軍人醫療保險和隨軍未就業的軍人配偶保險的主要制度作了規定。全國人大常委會2016年12月28日作出的《關於授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規定的決定》，為在全國12個試點城市開展生育保險和基本醫療保險合併實施提供了法律依據。此外，《殘疾人保障法》《婦女權益保障法》《老年人權益保障法》等法律也對殘疾人、婦女、老年人的社會保障作了規定。
行政法規
《社會救助暫行辦法》第五章對醫療救助作了規定。《女職工勞動保護特別規定》對生育保險作了規定。《社會保險費徵繳暫行條例》對包括基本醫療保險在內的社會保險費徵收繳納作了規定。但目前，我國尚未制定關於基本醫療保險方面的專門行政法規。
地方性法規
海南省、內蒙古自治區和廣州市分別出臺了關於基本醫療保險的地方性法規。海南省還出臺了關於城鎮從業人員生育保險的地方性法規。
規章
（1）部門規章。人力資源社會保障部2011年制定的《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》第二章對基本醫療保險作了規定。
（2）地方政府規章。關於醫療保險，安徽、湖南、河北、上海、天津、北京、海南等7地出臺了省級政府規章，廣州、深圳、貴陽、蘇州、無錫、廈門、青島、福州、合肥、杭州、汕頭等市也出臺了相應的政府規章。西藏、廣東、江蘇、海南、上海、河南、寧夏、山東、吉林、重慶等10多個地方出臺了關於生育保險的省級政府規章，青島、哈爾濱、寧波、大連等市出臺了相應的政府規章。寧夏、甘肅出臺了關於醫療救助的省級政府規章，哈爾濱市出臺了關於城鎮職工大額醫療救助金籌集使用的政府規章。
2、我國醫保法治建設面臨的挑戰
通過對我國醫保改革和法治建設的總結回顧，可以看出我國醫保法治建設還面臨以下挑戰：
法律規定比較原則、可操作性不強，有些內容已經不符合當前實際和改革的需要，比如社會保險法規定了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度，兩者目前已經整合為統一的城鄉居民基本醫療保險制度。又如長期護理保險、商業健康保險制度等在法律上並沒有體現。
缺乏關於基本醫療保險方面的專門行政法規。基本醫療保險作為醫保制度的核心和關鍵，多年來主要由國務院有關部門以及地方政府出臺的規範性檔案探索推動，缺乏法治引領和法治保障，醫保制度不統一、不協調、碎片化現象嚴重。
地方性法規、規章相對較少，部門規章只有1部，出臺地方性法規和規章的總共才10多個地方，不到全國的三分之一。從統籌推進“五位一體”總體佈局的法治保障看，社會立法相對薄弱。無論是中觀上與教育、醫療、勞動就業等領域的立法相比，還是微觀上與工傷保險、失業保險、生育保險、醫療救助等已有行政法規規定相比，醫療保險立法還是較為薄弱。醫保立法嚴重滯後，與醫保改革不相協調，與“在法治的軌道上推進改革，在改革的程序中完善法治”的要求不相適應。
新時代醫保法治建設的新機遇
1、黨中央、國務院高度重視醫保法治建設
黨的十九大提出，加強社會保障體系建設。按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。
黨的十八屆三中、四中、五中全會提出，建立更加公平更可持續的社會保障制度，整合城鄉居民基本醫療保險制度，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革；改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度。加快保障和改善民生、推進社會治理體制創新法律制度建設。完善教育、就業、收入分配、社會保障、醫療衛生、食品安全、扶貧、慈善、社會救助和婦女兒童、老年人、殘疾人合法權益保護等方面的法律法規。健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制，研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策。改革醫保支付方式，發揮醫保控費作用。改進個人賬戶，開展門診費用統籌。實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險。鼓勵商業保險機構參與醫保經辦。將生育保險和基本醫療保險合併實施。
上述中央的重大決策，指明瞭醫保制度的改革方向，為醫保立法奠定了政策基礎。2018年8月20日國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》，其中第16項重點工作任務就是“制定完善中國特色醫療保障制度改革方案”，由國家醫保局、財政部、衛生健康委、銀保監會負責。這表明在頂層設計層面，制定我國醫保制度改革方案在提速，醫保制度定型化的程序在加快，這為醫保法治建設提供了有利契機。
2、新一輪黨和國家機構改革為醫保立法提供了新的契機
根據《深化黨和國家機構改革方案》《國務院機構改革方案》，我國社會建設和法治建設的機構得到了加強，組建了中央全面依法治國委員會。為推進社會領域法律制度建設，新組建了全國人大社會建設委員會，為貫徹落實全面依法治國基本方略，加強黨對法治政府建設的集中統一領導，統籌行政立法、行政執法、法律事務管理和普法宣傳，推動政府工作納入法治軌道，將司法部和國務院法制辦公室的職責整合，重新組建司法部，中央全面依法治國委員會辦公室設在司法部。更重要的是，為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，將人力資源社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，衛生計生委的新型農村合作醫療職責，發展改革委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建了國家醫療保障局，負責擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準並組織實施等。
這在醫保政策擬訂和監督管理的體制機制上，實現了醫療保險、生育保險、醫療救助等醫保制度的統一，特別是終結了城鄉居民基本醫療保險制度分別管理的現狀，一定程度上掃清了醫保立法中的部門利益糾葛，為統一的醫保立法提供了新契機。制定基本醫療保險條例曾被列入國務院2012年和2014年立法工作計劃，2014年12月23日時任國務院副總理馬凱在十二屆全國人大常委會第十二次會議上所作的《國務院關於統籌推進城鄉社會保障體系建設工作情況的報告》中專門指出要“抓緊制定基本醫療保險條例”，最終卻因部門意見分歧而擱置。機構建設的加強和部門職能的整合將讓醫保立法迎來新契機。
3、國內國際醫保制度改革為醫保立法提供了實踐經驗
醫保是醫療服務由患方自負到第三方支付的轉變，圍繞“醫療費用的支付與補償”，涉及醫、藥、患、保等多個主體的利益博弈，關係紛繁複雜，始終存在資訊不對稱、供需雙方道德風險等問題。醫保立法可謂是世界級難題。隨著醫保制度改革和醫保法治建設程序的推進，我國已經成功地從免費型勞動保險轉變為繳費型社會醫療保險，已經搭建起多層次醫療保障制度的框架，醫療保險中的費基費率、起付線和封頂線、醫保目錄、定點醫院管理、市級統籌、醫保支付等主要制度已經確立，人們對醫保支付從控需方（患者）到控供方（醫療服務提供方）轉變的規律性認識更加深入。醫保改革方向基本明確，內容逐漸定型，共識正在增多，這為醫保立法提供了良好的社會基礎。
與此同時，我們對國際醫保制度的認識更加深刻，以英國為代表的國家衛生服務模式、以德國為代表的社會保險模式、以美國為代表的商業保險模式、以新加坡為代表的儲蓄型醫療模式都是根據各自國情建立的，沒有一個普適的模式，我們必須建立符合我國國情的醫保制度。此外，我國10多個地方的醫保立法實踐和各地的執法探索，也為國家層面的醫保立法提供了實踐依據。
新時代醫保法治建設的新任務
1、最急迫的任務
全國人大常委會作出的基本醫療保險和生育保險合併實施試點授權將於2018年年底到期，下一步改革方向，無論是延長試點還是全面鋪開，都涉及到全國人大常委會再作出授權決定或者修改社會保險法的問題。考慮到全國人大常委會的會期和立法程式較長的問題，需要有關部門儘快明確改革方向，並按程式提請全國人大常委會再次作出授權決定。同時，現在就要圍繞醫療保險和生育保險制度合併實施的改革目標，抓緊啟動研究修訂社會保險法的相關內容。
2、最艱鉅的任務
醫保制度中最核心，也是立法滯後最嚴重的就是基本醫療保險制度。其立法路徑，無外乎修改社會保險法、單獨制定基本醫療保險法或者制定基本醫療保險條例三種選擇，這無疑是艱鉅的任務。考慮到我國醫保制度仍在不斷改革完善中，制度徹底定型尚需時間，法律一般具有穩定性、權威性和不易變動性，而且2018年釋出的十三屆全國人大常委會立法工作規劃沒有列入基本醫療保險法，加之社會保險法的修改涉及部門多，當前比較可行的選擇應是制定基本醫療保險條例。通過行政法規對基本醫療保險的基本制度予以確認，同時明確對醫療保險基金的監督檢查措施，既通過立法鞏固醫保改革成果，又為下一步深化醫保制度改革提供法律依據。對此，需要按照黨的十九大提出的“推進科學立法、民主立法、依法立法，以良法促進發展、保障善治”的要求，堅持目標導向和問題導向，充分總結借鑑國內外經驗，推動立法公眾參與，超越部門和行業利益，形成社會最大公約數，將醫保頂層設計方案上升為法律，有效解決突出實踐問題。
3、配合改革需要的立法任務
黨中央、國務院作出一系列重大改革決策，對醫保立法提出了一些新的要求。比如，落實組建國家醫療保障局和將社會保險費改由稅務機關統一徵收的要求，需要對社會保險法、勞動法、《社會保險費徵繳暫行條例》《勞動保障監察條例》等法律法規進行修改。又如，落實十三屆全國人大立法工作規劃關於制定社會救助法、基本醫療衛生與健康促進法的要求，就需要對醫療救助等法律制度提出意見。此外，建立長期護理保險制度也需要國家出臺相關規定。當然，這些改革任務的落實，不是必須制定新的法律或者修改現有法律，而是要統籌考慮法律法規的立改廢釋，有些可以通過法律解釋或者決定來解決。比如，《全國人民代表大會常務委員會關於國務院機構改革涉及法律規定的行政機關職責調整問題的決定》《關於國務院機構改革涉及行政法規規定的行政機關職責調整問題的決定》就對機構改革帶來的行政機關如何履行法定職責問題提供了明確的法律依據，可以說解了“燃眉之急”。同時，也為下一步修改完善相關法律法規留出了時間。
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