藥佔比的“劫後餘生”
【編者按】藥佔比這一概念，最早於1994年由上海市提出。自2015年國務院辦公廳發文，明確在全國範圍強制執行藥佔比不超過30%的政策， 再到單一藥佔比考核被取代，藥佔比在中國，行路超過20年。
本文發於賽柏藍，作者遙望；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
“漫長”預警後，單一藥佔比最終被取代了——這一影響中國各級醫院和藥企逾20年的政策自此退場，而接棒的合理用藥又將在下半場，上演怎樣的大戲？
1、退場
“期盼”中，業內人士迎來了好訊息——單一藥佔比考核被取代。
近日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，答記者問環節，國家衛健委醫政醫管局局長張宗久表示，此次績效考核，以合理用藥相關指標取代了單一藥佔比考核。
其實，上海市釋出的兩個檔案，已經提前“預告”了單一藥佔比考核的“失勢”。
1月28日，上海市衛健委釋出《關於進一步加強醫療機構臨床藥事管理規範自費藥品採購和使用管理的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》明確，醫療機構應根據診療科目和醫療服務需要配備供應治療必需藥品， 不應以藥佔比考核等理由或名義影響藥品正常配備。
同日，《上海市三級綜合醫院評審標準2018版》釋出， 確認“藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。”
實際上，上海市的兩條規定並不矛盾，藥佔比總體降低仍然是主流趨勢，且實際的藥佔比越降低，就越不需要藥佔比限制，如歐美等發達國家醫院的藥佔比本就不高，自然就不存在限制藥佔比的問題。
公開資料顯示，我國門診藥佔比從2000年的60%下降至2015年的48%左右；住院藥佔比則從2000年的45%降到了2015年的34%上下。 總體而言，我國藥佔比正在趨於合理。
而現階段業內觀點普遍認為，藥佔比這一粗暴指標造成的不當用藥限制也應該最大化的排除，辦法之一就是儘可能規避掉單一的藥佔比考核。
不以藥佔比考核為理由影響一些品類藥品的配備和使用，在近來被多次提及。
無論是2018版基藥目錄、帶量採購中選品種還是國家談判17種抗癌藥；甚至在某些省份，為了支援中藥飲片的發展，中藥飲片也不佔藥佔比。
越開越多的口子正在消減政策本身的初衷， 也因此，有越來越多的聲音認為，藥佔比的退出或將成為大概率事件。
不過，哈藥集團副總經理刁廣軍向賽柏藍表示，“藥佔比隨著國家組織集中採購，逐步會淡化，但需要時間，最起碼今年內我認為不會放鬆。”
2、歧路
一向給人留下粗暴印象的藥佔比控制，其實在去年就曾被相關部門在不同場合宣佈無效。
2018年10月，國家醫保局相關負責人在公開場合明確表示，“藥佔比的下降並沒有帶來醫療費用的下降”——可以說，這一論斷已經提前預示了藥佔比的離場。
藥佔比這一概念，最早於1994年由上海市提出。自2015年國務院辦公廳發文，明確在全國範圍強制執行藥佔比不超過30%的政策， 再到單一藥佔比考核被取代，藥佔比在中國，行路超過20年。
將藥佔比的指標弄得好看並不難，因為應對藥佔比的方法無非是兩個思路，加分母、減分子。已披露出的醫院應對方法包括做大醫療收入基數，增加耗材、檢驗和非必需的醫療專案，調整處方結構，增加高利潤的品種，設立院外藥房或者與院外藥房合作等等。
此外，醫院為了應對藥佔比還出現了將一些高價創新藥排除出醫院藥房的現象，患者為了買到所需的治療性藥品不得不四處求索。
更有甚者，強推藥佔比，反而增加了藥企打點醫院的成本——藥佔比使得本就競爭激烈的醫院市場更為緊俏， 一些藥企為了保住市場甚至不惜加大返點的力度，可以說僅僅單一限制藥佔比，並不能完全控制醫院、醫生的用藥選擇，反而在壓力之下，刺激出了種種料想不到的怪狀。
在賽柏藍就此問題的調研中， 多位業內人士對於藥佔比所帶來的弊端都深有感受。
天東製藥有限公司總經理董磊向賽柏藍表示，他本人曾瞭解到，一家業內非常知名的三級甲等醫院就因為藥佔比限制不得不關閉了化療科，只做手術不做化療，他們會給患者化療方案，卻要求患者別求可以化療的醫療機構。
另一方面，對於限制藥佔比帶來的大檢查、治療費畸高，他也表示理解——醫院在財政補貼不到位的前提下，總要解決收入問題， 由於不能賺藥費，醫院就不得不從檢查費、治療費上尋求收益。 但他認為，總的來看，藥佔比並沒有解決醫療費用高昂的問題。
3、重構
壓力之下，“合理用藥”考核順理成章正式登場。
合理用藥就是從單一考核藥佔比的結果導向轉至藥佔比這一指標的發端—臨床合理用藥，從注重結果邁向注重過程。
1月30日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）。
從附件“三級公立醫院績效考核指標”可以看到， 合理用藥一項包含點評處方佔處方總數的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方佔比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物採購品種數佔比、國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例。
作為合理用藥這一二級指標下的三級指標，上述6項無疑構成了合理用藥的主要內涵。
我們分別看一下這6項指標之下的合理用藥內涵：
1、處方點評施壓高價無效藥
2017年的醫改熱議話題之一就是以合理用藥為核心的藥事服務改革。
2017年7月12日，國家衛計委官網釋出了《關於加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》強調，醫療機構要建立完善的處方稽核制度，確保所有處方經藥師稽核後調配發放，並且加大處方點評力度，對點評中發現的問題，重點是超常用藥和不合理用藥，進行干預和跟蹤管理。
超常用藥和不合理用藥也即是超常處方、不合理處方。不合理處方包括不規範處方、用藥不適宜處方及超常處方。
《醫院處方點評管理規範（試行）》規定，有下列情況之一的， 應當判定為用藥不適宜處方：
（一）適應證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物；（五）用法、用量不適宜；（六）聯合用藥不適宜；（七）重複給藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其它用藥不適宜情況。
所謂超常處方則是指：
無適應證用藥；
無正當理由開具高價藥；
無正當理由超說明書用藥；
無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。
從合理用藥要求加強處方點評的力度可以看出， 醫院藥師應有的作用將進一步發揮，既要把好用藥安全關，也要把好用藥適宜關。 醫生的大處方、不合理處方將進一步受限，屆時，通過帶金銷售造就畸高銷售額的萬能藥，臨床使用量或受限制。
2、一致性評價是門檻，低價是利器
點評處方外，抗菌藥物使用強度和國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例也是合理用藥的兩項重要內容。
其中，抗菌藥物使用強度還是國家監測指標，近年來，限抗一直是國家層面的常態化舉措。
而為了配合國家組織的藥品集中採購，保證中標藥品的使用比例也成為了三級公立醫院的任務之一。
4+7中選品種，幾乎無一例外的具有兩個特徵： 原研或臨床上質量比肩原研、價格上極其低廉。
可見，在合理用藥的戰場上，一致性評價是門檻，低價是利器。在國家組織藥品集中採購以及合理用藥的要求之下，大批仿製藥企業將告別高毛利時代。
3、基藥目錄成重要入口
合理用藥這一大項涉及基本藥物的有三項，門診患者基本藥物處方佔比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物採購品種數佔比， 可以說，基本藥物的使用在合理用藥中佔據了不小的份額。
甚至進一步可以判斷，基藥的存在感在合理用藥的要求之下，將承襲過往，延續下去。
一定程度上，從2018版基藥目錄的篩選標準中也可以看出合理用藥的價值取向。
據國家衛健委有關領導的介紹， 新上市、療效確切、價格合理、比現有藥品療效更好的一些藥；通過一致性評價的仿製藥；能夠治癒疾病，或長期明顯提升患者生存質量的藥將有機會動態調整進基藥目錄。
而臨床上已有可替代藥品，已被逐步淘汰， 不良反應多，療效不確切，未通過一致性評價仿製藥將被逐漸調出目錄。
從合理用藥的三級指標可以看到，以三年為週期動態調整的基藥目錄、帶量採購中選目錄將成為藥企進入醫院市場的重要入口，這些藥品的正常使用也將在合理用藥的範圍之內。
從《國務院辦公廳關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》可以看出，院長、醫師、藥師、患者等都在合理用藥的考評環節之內。
以院長考核來說， 績效考核結果就將作為選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。
佔據中國醫藥市場70%份額的公立醫院，對於臨床用藥的選擇將直接傳導到醫藥工業端，甚至重構醫藥市場。
4、新控費
對於取代單一藥佔比考核的合理用藥，賽柏藍諮詢了多位業內人士。
董磊表示，合理用藥之下的抗生素分級管理等政策，已經提倡很久，但尚未看到明顯改變。
一位不願具名的專家進一步向賽柏藍表示，“相比於簡單粗暴的藥佔比單一考核，合理用藥作為一個系統工程，更為精細、合理，但由於需要大量的資料和監控，落地仍有較大難度，短期恐怕難以看到效果。 且用行政手段強制、督促醫生開藥，醫生在行政壓力之下開藥，而不是用心開藥，只能按下葫蘆浮起瓢。”
同時，也有基層醫療服務人員向賽柏藍表達了類似的看法——“ 合理用藥不能僅僅強調合理用藥，還要去思考如何驅動醫療服務人員自發合理用藥。 ”他認為。
此前也有專家指出，要實現合理用藥的政策目標，除醫保基金管理外，核心還在於醫院內生性的激勵機制。
例如通過醫保支付方式改革和醫保總量控制等方式，將藥品和耗材等逐步轉變為醫院成本，並讓醫院進行管理。 注重切斷醫生與藥物之間的利益聯絡，完善臨床路徑等合理用藥政策。
據媒體報道，某醫保部門負責人在2018年10月的會議上公開表示， 藥佔比考核取消後將採取以下控費措施：
首先，從保障的角度看，對有重大創新但價格昂貴，可能對醫保基金帶來影響的藥品進行談判，從而達到有效控費。比如，近期，醫保局成功談判17個抗癌藥品，降幅達到50%以上。
從支付方式來看， 巨集觀上，要加強社會保險基金的收支預算管理，達到“有多少錢，辦多少事”。
中觀上，對定點醫療機構的付費要堅持總額控制——“很多醫院的院長說：總額控制，說得好聽，是管理粗放，說的難聽，是管理粗暴。但實際上，‘管理粗暴，確實有效’。“他表示。
而總額控制的核心就是要調動醫療機構內部主動控制成本 ，加強成本核算，合理配置資源，加強醫療服務行為的監管，制定臨床路徑和臨床指南，在保證醫療服務質量的前提下降低成本，通過結餘留用，超支分擔這樣的機制，實現醫療機構內部的盈利。
微觀上，實行按病種付費為主的複合式付費方式。
從上述的內容可以看到，合理用藥似乎可以畫龍點睛但卻還不能稱為靈丹妙藥， 在系統的控費舉措之下，合理用藥是措施，也是結果。
5、共處
刁廣軍認為，“推進合理用藥會對企業產生一定的影響，但對於臨床療效確切，使用量不大的產品，影響不會太大。”
至於企業應對，他表示， “做好產品的基本功，循證證據，學術推廣，別的沒啥能夠長遠的。”
普德康利總經理林金平就此話題向賽柏藍表示，“以往已經出現了無法開治療藥物的情況，因此藥佔比取消後，未來治療藥物的費用會增加，但由於總的醫保費用限制，輔助用藥會受到嚴控。 對藥企來說臨床必需治療藥物的銷量會增加，尤其是診療指南上明確使用的藥物。”
“對企業來說， 以後的一品獨大、多適應症濫用、所有科室都能使用的藥品銷量會逐漸下降，藥品研發和銷售需儘快搭建合理管線的佈局。” 他認為。
南京樂藥創業投資管理有限公司合夥人郭新峰也給藥企提出了具體的建議。
“對於企業而言，及時調整在研產品線是上策，使得產品更加符合臨床路徑，儘量減少國家政策的負面影響。中策是依據臨床導向， 積極開展RCT臨床研究、真實世界臨床研究，積極推動專家共識，進入臨床指南，為進入臨床路徑提供更多的臨床證據。 下策就是對現有產品線有取有舍，有保有棄，對產品做出規劃和重新定位，為大品種培育做出戰略抉擇。”他說。
而科瑞德市場總監張傳慶則進一步指出，藥佔比從行政手段轉向為控費結果，也是在向英美等實行的比較好的醫療體系靠攏，藥師處方點評、DRGs(Diagnosis Related Groups)等 一系列的組合拳都會導致藥佔比這個結果的出現，而不是將藥佔比當成一個行政指令。
“按疾病診斷相關分組付費才是控制藥佔比的核心重磅武器。”張傳慶特別強調。
至於藥企如何應對合理用藥考核？他談到，對於治療用藥的企業影響不會太大，最主要的是企業要把產品在DRGs臨床路徑中的地位和循症建設做好。
除藥企外，也有醫藥代表向賽柏藍坦言了他們將面臨的挑戰與擔心。
億騰推廣經理吳曉梟就向賽柏藍提及，由於合理用藥的綜合指標明確了國家組織藥品集中採購中標藥品的使用比例，這相當於某種程度的限方，也勢必會造成處方外流， 醫藥代表可能要開始關注藥店處方的評估，加之藥店的處方與醫生的對應關係太弱，醫藥代表得適應做“廣撒網”式的學術推廣，在工作量加大的同時保持學術推廣的專業度。
另外， 目前，三級以下醫院的限制較少，醫藥代表可以隨患者一起下沉到基層。
談到如何應對合理用藥，臨床指南、臨床療效、臨床路徑三個詞彙被多次提及，這似乎也在告訴企業，目前的應變之道就是向“臨床”價值迴歸。
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