醫院醫生醫保，博弈下的命運共同體
【編者按】未來，充分利用分析功能的醫保，醫院和醫生會把主要目標放在人群健康管理，確定並強制採用最佳治療途徑，還有患者、醫保、醫生，醫院，藥房之間資訊交流分享的自動化和即時化。
本文發於掌上醫訊；作者為鄧喬健； 經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
醫療服務支付基礎，由按服務數量付費向按服務價值付費過渡
長期以來患者越多，診治量越大，醫院和醫生收入越高的傳統概念已經被反思，被質疑，並開始被替換。越來越多的人意識到正確的支付機制應該是激勵醫院和醫生去做對患者最有利的服務，而不是做最多的服務。
也就是說醫院和醫生的收入主要應來源於保持健康，預防和減少疾病，而不是被動治病。正如清代一幅對聯所言：“但願世間人無病，寧可架上藥生塵。”
在2019年期間，醫療行業將繼續過渡到以價值為基礎的給付模式。預計到到 2019年底，全球醫療支出的15% 將和按服務數量脫鉤 (Reenita Das, Forbes)。
對於那些醫療服務開支佔到國內生產總值近10%或更多的國家 （例如美國、法國、德國、加拿大和日本等國家）來說，這一轉變的動力更緊迫和強烈。
HMO、ACO在2019年會繼續迴歸和興盛。更多的醫療系統和醫保之間通過承擔全面和共同的風險合同來為受保戶提供主動的，長期的和綜合的健康服務。
在按人頭預先獲得固定支付額後，醫院和醫生的思維和運營方式會隨之改變，從目前以“疾病”為主體，代之以“健康”為主體。
醫院和醫生的收入不再是“先治病，後付費”，也就是說在以價值為基礎的給付模式下，出現在醫院和診所的患者帶來的是花費，而不是收入。
醫療服務健三角漸趨等邊，醫保、醫院、醫生三足鼎立
2019年，醫生集團化，醫院連鎖化，醫院醫生聯合化和系統化會繼續加劇。
在醫療服務向以價值為基礎的模式轉換過程中，無論是醫生，醫院，還是醫保，都面臨著不合作就難以生存的挑戰。
最成功的醫保將是那些能夠將受保人與其醫療服務更緊密聯絡起來，為受保人提供附加服務的機構。醫保是醫療生態系統中唯一收集，儲存每個受保人完整醫療資料和資訊的一方。
這些資料和資訊對迫切期待提高醫療效率和質量的醫院和醫生來說，其重要性不言而喻。醫保機構為了吸引和留住受保人，則必須要依賴簽約的醫院和醫生來做好預防和診治服務。
在誰也離不開誰的大環境下，醫保、醫院、醫生三方瞭解並尊重各自的優勢，通過談判和協商形成共同承擔受保人健康，分擔經濟風險的利益共同體。
傳統醫療保險改變，新興醫療保險繼續嘗試
政府醫保和商業醫保並存是一個長期的走向。 政府醫保主要覆蓋特殊人群和弱勢人群，但會加強和商業醫保的合作，將更多的受保人納入商業醫保管理式醫療服務體系（Managed Care）。
傳統大型商業醫保地位穩固，但也被迫做出改變以提高競爭力。 在險種設計多樣化，提高受保人對醫療服務和花費的意識和責任之外，傳統商業醫保機構通過兼併和收購方式延伸覆蓋範圍，甚至直接提供藥物，技術和健康醫療服務。
新興的非傳統醫保機構發展並不順利，但在資本市場上仍然可以憑藉新的概念和願景吸引投資者。
這些新興的醫保機構無論是專門從事大病慢病補充保險，還是提供全面醫療保險，都不約而同地把重點放在更好的使用者體驗，更透明的醫保險種，更簡化的銷售，更直接的服務和給付等，希望以此在傳統醫保的包圍下闢疆拓土。
2018年初，亞馬遜（Amazon）、伯克希爾·哈撒韋（Berkshire Hathaway）、摩根大通（JPMorgan Chase）共同宣佈成立一家新的醫保公司，旨在為各自的僱員及家屬提供價格合理、透明的高品質醫療服務。
宣告中說新醫保公司初期將專注於提供技術解決方案，簡化醫保系統，是一個“沒有盈利激勵”的企業。 2019年他們將具體邁出哪些步子，讓我們拭目以待。
新技術和資料的應用進一步優化，以患者為中心的高效多樣化醫療服務
醫療服務必須，也只能以患者為中心，在醫生相對短缺時，醫生和患者直接相關的診治時間，地點和手段需要最大程度的優化。
據估計目前醫生們平均把21%的時間花在非臨床的事務上（2018 Physician Survey）。2019年，人工智慧 (AI)、機器人技術，認知技術和精準醫療可以使臨床醫生的許多非臨床事務自動化，行醫過程更高效。
2019年，處於起步階段的人工智慧在臨床上的使用會有所突破，人工智慧和機器學習進一步發展人與機器的互動，特別是在影像診斷、藥物發現，腫瘤診治和風險分析應用等方面。
通過在特定醫療服務工作流程中實施人工智慧平臺,未來2-3年可實現10-15% 的生產率提升(Reenita Das, Forbes) 。
應該指出的是，截止到今天，因為終端使用者（患者）通常不願意為人工智慧支付額外費用，而醫保在定價和給付上嚴重滯後，阻礙了人工智慧在臨床上的發展。只有在人工智慧被證實可為支付方和使用方都帶來利益和投資回報時，大幅度快速增長才能成為現實。
協助患者在醫院以外接受醫療服務的數字醫療技術將增長30%,全球市場在2019年會超過 250億美元(Reenita Das, Forbes) 。
慢病和人口老齡化是院外數字技術，如遠端患者檢測裝置、個人穿戴醫療裝置，遠端醫療平臺、虛擬醫療系統，個人醫療應急裝置，智慧手機APPs等解決方案的主要驅動因素。
即使在重視技術的美國，也只有14%的醫生嘗試過以遠端虛擬技術對患者進行診治，17% 的醫生使用過類似技術做醫生之間的諮詢和會診（2018 PhysicianSurvey）。
2019年支付政策會繼續改善，參與的醫生比例會增加，同時還會擴充套件到精神醫學、健康管理、牙科、營養、和處方管理等新的領域。
醫院專業的分析從大資料轉向有實際使用價值的小資料。隨著醫療服務行業對資料管理工作流程的適應，預計大量用於專門領域的特定分析解決方案將獲得重視，如新實驗藥物應用、診療變異性、臨床試驗資格、賬單差異和針對主要慢性病的自我管理計劃等。
未來,充分利用分析功能的醫保，醫院和醫生會把主要目標放在人群健康管理 (識別高危人群)，確定並強制採用最佳治療途徑 (成本最低、最佳結果)，還有患者、醫保、醫生，醫院，藥房之間資訊交流分享的自動化和即時化。
醫療服務院外化、社群化、家庭化
診治技術和藥物的快速發展，以價值為基礎的給付手段（醫保槓桿強有力的導向和調控），臨床實踐的規範化和標準化，第三方替代醫療機構的崛起和壯大以及患者就醫習慣的改變持續推動醫療服務的院外化，社群化和家庭化。
藥房，日間手術中心，透析中心，輸注中心，影像中心和化驗室陸續走出醫院，由獨立的第三方經營。
中小型醫院，尤其是那些獨立運營，也沒有市場壟斷地位的，2019年會繼續面臨在生存，發展，縮小，轉型甚至被吞併或關閉的選擇。
體量大的科研教學型綜合醫院作為行業龍頭，擔負著醫學研究，創新，教學和重難雜症診治（器官移植，心腦手術，重症監護等）的重任，會繼續增強和擴張，並輻射帶動周邊社群的院內院外服務體系。
社群醫療和家庭病床，其他非急症醫院如康復，臨終關懷等市場份額會持續增加。
中國醫改
2019年，中國大型公立醫院主導醫療服務和政府控制醫保的大局面不會有明顯改變。民營醫院數量增加的勢頭會放緩，甚至可能停頓。
隨著國家和地方醫保局的設立，2019年中國醫改或許會把更多的精力放在醫保上面，尤其是醫保給付機制和手段方面。
不解決醫保這個瓶頸，國家大力推動的全民健康，家庭醫生，分級診療等舉措很難取得實質性效果，醫生集團和民營醫療機構也無法在醫療服務市場上平等競爭。