美國醫生集團的演化
【編者按】相比起我國，醫生集團在美國有較長時間的探索與積累，已發展成較為普遍的執業模式，並有相應法律法規監管醫生集團的執業行為，值得我國借鑑。
本文來源 村夫日記LatitudeHealth，作者 Latitude Health；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
美國的醫生組織多種多樣，也較為複雜。從種類上來說，有混合了單獨開業和團體執業優勢的無壁壘的醫生集團(group practice without walls)，獨立醫師協會，單一專科醫生集團和綜合專科醫生集團，更有醫師-醫院組織(PHO)和管理服務組織(MSOs)。 無論是哪種形式的組織，其核心無外乎受到三種因素驅動， 第一，支付方的驅動，美國的保險條款過於複雜且受到整體議價能力的影響，無論是醫生還是醫院的收入主要來自保險，因此，醫生有動力自己組織起來或者與醫院結合（比如PHO）來獲取共同的利益。第二，保障自身的服務能力，提供更好的醫療服務。無論是無壁壘的醫生集團還是獨立醫師協會，以及各種專科醫生集團，其成立的目標更多的是為了在業務和服務能力上有著更好的協同，並保障自身的利益。第三，規模化帶來的收益和成本考量。單打獨鬥很難產生規模化的收益，也不利於去控制成本。大部分醫生集團的初始動力都源於這一點。因此，多種非排他性的醫生組織都互相交錯，構建了網狀的服務體系。
但是，美國與大醫院合作的醫生組織更多的是排他性的，這類醫生組織內的醫生更多的是為該醫院服務。而非排他性的則主要集中在基礎醫療的全科和專科醫療領域。由於大醫院不僅主要治療急重症和疑難雜症，也承擔了科研和培訓的任務，因此，醫生的時間相當有限，也沒有精力去從事多點執業。
當然，醫生與醫院的合作也並不完全是排他的。比如，耶魯紐黑文醫院既與大型的耶魯醫生組織合作，也和東北醫生組織(Northeast Medical Group)合作。而東北醫生組織同時還為多家當地的二級醫院服務。
隨著奧巴馬的醫改推行，美國醫生組織也迎來了一輪新的變革。隨著醫改的推動，受到成本的抬升（必須安裝電子病歷）和按結果付費所引發的收入下降（按照在就診率進行考評），大量的小型私人執業診所紛紛關閉，越來越多的醫生加入大醫院或者正在蓬勃興起的連鎖診所中去。另一方面，ACOs和IDNs等新型醫療合作組織正在高速發展，這類組織對醫生的考評也是以療效為先。這兩種趨勢都對傳統的醫生組織產生了影響。一方面，排他性的為大醫院服務的醫生組織正在壯大，可以為病人尤其是商保的病人帶來更好的服務；另一方面，受到價值醫療中多機構協同的要求，非排他性的基礎全科和專科之間的合作正日益加強，這也推動了線上的醫生社群的發展。
在美國醫改後，醫生組織的互動性和協同性增強，小型醫生組織正在減少，大型醫生組織正在變大變強。這意味著整體醫療服務能力在變強，而推動這一轉變的主要是來自支付方的壓力。下面具體以美國最為知名的醫生組織Partners HealthCare為例來分析醫生組織的內在理路。
從第三方區域型組織看三方博弈
Partners HealthCare是由波士頓兩家最有名的醫院麻省總醫院（Massachusetts General Hospital）和布萊根婦女醫院（Brigham and Women’s Hospital）發起的地區性醫療組織。這樣的第三方組織的影響力是兩方面的，一面保護醫生的權益，主要通過薪酬福利談判、價格談判等形式進行。一方面也推動行業整體發展。
前者包括醫生招聘和管理、薪酬福利管理、醫生權益保障和再教育等。後者則包括能夠推動整體行業發展的專案，比如Partners HealthCare 近年發起的Partners eCare是一個針對組織內醫療機構的資訊化專案，目的是建立互通的電子病例體系，讓病人在組織內醫療機構轉診的時候能夠更加順暢，節約資料處理的時間，節省因為資料不通造成的技術成本，提高整個地區的醫療服務效率。這些推動整個行業服務質量同時幫助醫院節省成本的專案由Parnters HealthCare這樣的非盈利性第三方組織來發起可能會更加有效。
可以說，第三方組織的效果是在醫生、醫院和支付方三者的博弈中取得最好的平衡點，讓三方的利益最大化。這並不容易做到，因為很多時候，三方的利益並不一致。比方說，醫生關心的是在自己的服務中獲得最大的價值回報，同時獲得職業發展的機會，比如再教育，研究，獲得病人的機會等。而醫院則在乎自己支付給醫生的回報是否反映了他們的價值，奧巴馬醫改後，醫院面對很強的來自支付方的壓力，讓他們更有動力去推動醫生提升治病效率，比如Partners HealthCare近年來推出的降低再入院率的專案，目的就是通過臨床治療手段和病人管理專案，降低病人出院後的流失，避免康復中的資訊盲點，這樣有助於降低他們的整體醫療費用。因此，雙方都需要第三方組織在這場服務和價值回報的博弈中，幫助他們找到平衡點。
而支付方的介入也是一樣的。美國支付方相對服務方是強勢的，因此服務方才對第三方組織有需求，幫助他們通過量價談判和支付方之間獲得雙贏。組織內的醫院或診所聯合起來將獲得比較明顯的量的優勢。同時，針對醫生和醫院的一系列服務改進專案也將幫助支付方節省費用，因此對整個行業都是有利的。
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