美國醫生集團的演化
【編者按】相比起我國,醫生集團在美國有較長時間的探索與積累,已發展成較為普遍的執業模式,並有相應法律法規監管醫生集團的執業行為,值得我國借鑑。
本文來源 村夫日記LatitudeHealth,作者 Latitude Health;經億歐大健康編輯,供行業人士參考。
美國的醫生組織多種多樣,也較為複雜。從種類上來說,有混合了單獨開業和團體執業優勢的無壁壘的醫生集團(group practice without walls),獨立醫師協會,單一專科醫生集團和綜合專科醫生集團,更有醫師-醫院組織(PHO)和管理服務組織(MSOs)。 無論是哪種形式的組織,其核心無外乎受到三種因素驅動, 第一,支付方的驅動,美國的保險條款過於複雜且受到整體議價能力的影響,無論是醫生還是醫院的收入主要來自保險,因此,醫生有動力自己組織起來或者與醫院結合(比如PHO)來獲取共同的利益。第二,保障自身的服務能力,提供更好的醫療服務。無論是無壁壘的醫生集團還是獨立醫師協會,以及各種專科醫生集團,其成立的目標更多的是為了在業務和服務能力上有著更好的協同,並保障自身的利益。第三,規模化帶來的收益和成本考量。單打獨鬥很難產生規模化的收益,也不利於去控制成本。大部分醫生集團的初始動力都源於這一點。因此,多種非排他性的醫生組織都互相交錯,構建了網狀的服務體系。
但是,美國與大醫院合作的醫生組織更多的是排他性的,這類醫生組織內的醫生更多的是為該醫院服務。而非排他性的則主要集中在基礎醫療的全科和專科醫療領域。由於大醫院不僅主要治療急重症和疑難雜症,也承擔了科研和培訓的任務,因此,醫生的時間相當有限,也沒有精力去從事多點執業。
當然,醫生與醫院的合作也並不完全是排他的。比如,耶魯紐黑文醫院既與大型的耶魯醫生組織合作,也和東北醫生組織(Northeast Medical Group)合作。而東北醫生組織同時還為多家當地的二級醫院服務。
隨著奧巴馬的醫改推行,美國醫生組織也迎來了一輪新的變革。隨著醫改的推動,受到成本的抬升(必須安裝電子病歷)和按結果付費所引發的收入下降(按照在就診率進行考評),大量的小型私人執業診所紛紛關閉,越來越多的醫生加入大醫院或者正在蓬勃興起的連鎖診所中去。另一方面,ACOs和IDNs等新型醫療合作組織正在高速發展,這類組織對醫生的考評也是以療效為先。這兩種趨勢都對傳統的醫生組織產生了影響。一方面,排他性的為大醫院服務的醫生組織正在壯大,可以為病人尤其是商保的病人帶來更好的服務;另一方面,受到價值醫療中多機構協同的要求,非排他性的基礎全科和專科之間的合作正日益加強,這也推動了線上的醫生社群的發展。
在美國醫改後,醫生組織的互動性和協同性增強,小型醫生組織正在減少,大型醫生組織正在變大變強。這意味著整體醫療服務能力在變強,而推動這一轉變的主要是來自支付方的壓力。下面具體以美國最為知名的醫生組織Partners HealthCare為例來分析醫生組織的內在理路。
從第三方區域型組織看三方博弈
Partners HealthCare是由波士頓兩家最有名的醫院麻省總醫院(Massachusetts General Hospital)和布萊根婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)發起的地區性醫療組織。這樣的第三方組織的影響力是兩方面的,一面保護醫生的權益,主要通過薪酬福利談判、價格談判等形式進行。一方面也推動行業整體發展。
前者包括醫生招聘和管理、薪酬福利管理、醫生權益保障和再教育等。後者則包括能夠推動整體行業發展的專案,比如Partners HealthCare 近年發起的Partners eCare是一個針對組織內醫療機構的資訊化專案,目的是建立互通的電子病例體系,讓病人在組織內醫療機構轉診的時候能夠更加順暢,節約資料處理的時間,節省因為資料不通造成的技術成本,提高整個地區的醫療服務效率。這些推動整個行業服務質量同時幫助醫院節省成本的專案由Parnters HealthCare這樣的非盈利性第三方組織來發起可能會更加有效。
可以說,第三方組織的效果是在醫生、醫院和支付方三者的博弈中取得最好的平衡點,讓三方的利益最大化。這並不容易做到,因為很多時候,三方的利益並不一致。比方說,醫生關心的是在自己的服務中獲得最大的價值回報,同時獲得職業發展的機會,比如再教育,研究,獲得病人的機會等。而醫院則在乎自己支付給醫生的回報是否反映了他們的價值,奧巴馬醫改後,醫院面對很強的來自支付方的壓力,讓他們更有動力去推動醫生提升治病效率,比如Partners HealthCare近年來推出的降低再入院率的專案,目的就是通過臨床治療手段和病人管理專案,降低病人出院後的流失,避免康復中的資訊盲點,這樣有助於降低他們的整體醫療費用。因此,雙方都需要第三方組織在這場服務和價值回報的博弈中,幫助他們找到平衡點。
而支付方的介入也是一樣的。美國支付方相對服務方是強勢的,因此服務方才對第三方組織有需求,幫助他們通過量價談判和支付方之間獲得雙贏。組織內的醫院或診所聯合起來將獲得比較明顯的量的優勢。同時,針對醫生和醫院的一系列服務改進專案也將幫助支付方節省費用,因此對整個行業都是有利的。
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