2009-2018：10年新醫改，究竟改了什麼？
【編者按】本文回望了過去十年的醫改情況，並對公立醫院的改變、支付方式、藥械供應鏈以及醫保局的成立等角度進行分析。
本文來源於投稿文章，作者飄瑤；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
回頭來看，2009年竟是那麼的不平凡。
彼時，萎靡一年之久的中國經濟，終於迎來了“四萬億救市”的春雷。雖然這是一場不折不扣的人工降雨，但，對於低迷的市場環境來說，這無疑是一種釋放。
彼時，“難產”多年的新醫改方案，終於揭開神祕面紗、對外公佈。雖然幾經博弈，但，畢竟關乎13億人的切身利益，輿論自然是一時達到鼎沸。
實際上， 從上世紀末啟動的醫改，到2009年的“二次出發”，醫改的成敗一直為人所津津樂道。與所有改革一樣，新醫改的10年之路，有令人稱道亦有遭人非議之處，作為一項系統工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失計較紛雜繁複。看到問題就全盤否定，或是忽略現實空談理想，都不免有些輕率。
拋開成敗、不論功過，站在10年這個具有特殊意義的時間節點上，我們不妨換個角度，嘗試回頭找找答案，10年新醫改，究竟，改了什麼？
10年新醫改，“新”在哪？
許是新一輪醫改在春天啟幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎來得很早。
國人向來喜歡春天，也正因如此，國人對這份歷經兩任部長、在岔路口徘徊多年的新醫改方案，傾注了更多的殷切希望。
從醫改到新醫改，這份姍姍來遲卻又寄予厚望的新醫改方案，究竟“新”在什麼地方？
從中共中央、國務院向社會公佈的關於深化醫藥衛生體制改革的意見來看，新一輪醫改以以“一個目標、四樑八柱”為主要核心內容，大骨架看下來，這一輪的醫改涉及面比較廣泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009-2011年三年時間，國家就投入13800億元，重申了政府在醫療衛生籌資和公共產品提供方面的主導作用；“四樑”中的“後三樑”也在醫改的推進過程中，演變為今日耳熟能詳、並在整體醫改中發揮了巨大價值的“三醫聯動”。
但在矛盾交織中艱難推進，是中國醫改逃不掉的命運。雖然新一輪醫改方案，既強調了政府巨集觀主導的色彩，也給予市場微觀主體一定的空間。但 在實際推進過程中，如何既體現醫療公共用品的福利性質，又讓市場的微觀主體發揮作用，仍然是個未完成的命題。
公立醫院改革：打破與重構
毫無疑問，作為我國醫療服務的主體，公立醫院改革是新一輪醫改的“重頭戲”，政府也設計了一個巨集大的改革藍圖，去繁從簡，概括來說就是打破與重構——打破原有醫療服務體系，通過分級診療、醫聯體重構新的醫療服務體系；打破以藥養醫，重構科學的補償機制、醫療服務價格體系及醫生人事薪酬制度體系。
然而在最初的幾年，重構醫療服務體系走的十分艱難。雖說各地都積極探索，但很長一段時間，分級診療如何落地毫無頭緒，直到羅湖模式的出現。
2015年8月，深圳以羅湖為試點，啟動以行政區為單元的醫療機構集團化改革，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變。羅湖整合了區屬5家醫院和23家社康中心組建醫院集團，在人員編制一體化、執行管理一體化、醫療服務一體化的原則下，集團內的醫生實現了自由流動。
羅湖模式最核心的一點是解決了利益問題。通過集團內部醫保支付制度改革，羅湖把醫院、醫生、患者和政府的利益捆綁在一起，破解了基層“缺醫、少藥、沒檢查”的難題。目前，越來越多的地區借鑑羅湖模式，依靠醫保的紐帶作用，建立人財物一體的緊密型醫聯體。這種整合型的醫療服務模式或可成為國家重構醫療服務體系的有效途徑。
而破除以藥養醫，更是艱難。早在2012年，全國有600多家縣醫院實現藥品零加成銷售，北京5家市屬醫院也開啟醫藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設醫事服務費。試點是一個漫長的過程，直到5年後的2017年，藥品零差率銷售才在全國所有公立醫院實行。
與此同時，科學的補償機制也在穩步推進，從官方給出的資料來看，目前全國總體來看約80%減少的加成是靠服務價格調整來彌補的。醫生的薪酬也開始推廣國際普遍採用年薪制，給醫生一個天花板，幹得好就全額發放，幹不好就按比例扣除，以此來約束醫生手中的筆，逐步讓公立醫院迴歸功能定位。
支付方式改革：可燎原的星星之火
新一輪醫改最令人矚目的成績之一便是，我國僅用了三年的時間就實現了基本醫療保障的全覆蓋。據統計局資料顯示，2011年-2014年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、以及新型農村合作醫療三項基本醫療保障參保（合）率穩定在95%以上。
在全民醫保接近實現的情況下，醫保支付方式事實上就是醫療服務和藥械的價格機制，也是針對醫療機構及醫生的經濟激勵機制。通過構建新的醫保支付方式，實現醫療機構及醫生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫療機構及醫生的利益，從而規範其診療行為，實現醫療服務有效供給和公平可及的醫改目標。 因而在新一輪醫改中，我國先後推行了總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等改革措施。
由於醫保經辦機構專業化程度不夠，實施DRGs等精細的付費方式難度頗大，各地政府基本上在實踐中都採用了總額預付制這種相對簡單的支付方式。但我國醫療資源匹配不均，跨地區就醫現象嚴重，在這種病人來源構成極不穩定的前提下，醫保機構無法根據歷史資訊及年度增長率來確定醫療機構的預付總額度，因而總額預付制起到的“激勵相容”作用幾乎微乎其微。
反觀近年我國大力提倡的，更為精細化的DRGs付費制度，則能較好起到“激勵相容”的作用——通過將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，從而控制醫藥費用不合理增長。在國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》，也明確提到要全國全面推開按病種付費改革，統籌基本醫保和大病保險，逐步擴大按病種付費的病種數量等。
雖然DRGs的推進，對醫療各項資料有著極為精細化的要求；雖說目前實行DRGs付費方式，還只有少數的試點醫院，但這星星之火，似乎開始燎原了。
藥械供應改革：被打上“降”的烙印
相比公立醫院改革的步履維艱，藥械供應體系改革則是相當順利，無論是集中採購降低藥械價格、還是兩票制、遴選等政策提高集中度，藥械供應改革都被打上了“降”的烙印。
其一是價格的下降。一直以來，居高不下的藥械價格始終是醫改重點攻克的物件，10年新醫改，藥械的採購模式雖幾經迭代翻新，但“降價”的初心，始終未變。單就2018年這一年，關於藥械價格跳水的新聞就層出不窮——京津冀聯採六大類醫用耗材，每年節省超8億；江蘇省鎮江市採購醫用耗材，最高降幅99.9%。
有業內人士將新醫改10年間的採購模式，劃分為三波。
第一波，2009年-2014年，省級採購。原先在地級市開展的藥品集中採購便上升至省一級，當時，省採普遍採取雙信封法，控制基本藥物價格。
第二波，2015年開始，分類採購。分類採購主要有四類代表性做法：第一類醫院層面的直接議價模式，屬於集中採購的方式。第二類滬深團購中介模式，政府參與其中，中介機構相當於政府的臨時僱員，與美國社會化採購代理有本質不同。第三類區域或城市異地聯合採購和地市採購模式，“以量換價、量價掛鉤”，開始出現在招標方案當中；第四類陽光采購模式，借用並公開其它地方價格，開展采購。
2015年還有一個重大變化，那就是10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理資訊平臺網站”正式開通，國家藥品價格談判、國家招標定點生產等資訊都將第一時間在該網公佈。年底，一份《關於公立醫院藥品集中採購工作中幾個問題的補充通知（徵求意見稿）》在業內流傳，要求各省平臺要在10月底前實現與國家藥管平臺互聯互通，並採用全國統一的藥品集中採購編碼和藥品基本資料庫，實現資料共享。
第三波，2018年，國家“4+7”帶量採購，是國家醫保局主導設計的採購模式，這次嘗試剛剛開始，將來還會有一大波的採購方式出臺。
其二是配送商、藥械企業數量的下降。縱觀國家這一輪關於流通領域的改革措施，核心都是提高准入門檻，提升行業集中度。
Ø 藥械註冊：從藥械評審改革，優化未來藥械品種規格結構，良幣驅劣幣。
Ø 藥械質量：一致性評價+新版GMP，提高門檻控制品種及生產企業的存量，優化存量品種，優化存量廠家，淨化行業，優化競爭環境。
Ø 醫藥流通：新版GSP+兩票制+營改增+流通企業自查+飛檢+配送商遴選等一系列流通環節整頓，以加速行業集中度提高，加強流通環節的監管。
有資料顯示，2016年底就在全市各級公立醫院實行耗材兩票制的寶雞市，全市630餘家耗材配送商在經過兩次遴選之後，僅有90餘家符合標準，超85%的耗材配送商面臨淘汰。這雖是目前已知少有的關於耗材兩票制+配送商遴選效應的資料，但不難判斷，醫療數配送商，藥械企業都在面對，一個“跌”出來的未來。
超級醫保局，打破僵局的關鍵抓手
時間到了2018年，在以三醫聯動為核心的10年新醫改，無疑進入了深水區，如何平衡、協調改革對既有利益的衝擊，打破醫改僵局？如何統籌醫保管理，改變基金碎片化、職權分散化的局面，讓醫保基金成為有力的、基於市場機制的資源配置者？
國家醫療保障局的成立，正讓這一切變為現實。
2018年5月底，國家醫療保障局正式掛牌，醫保基金得到高度統合。此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中由醫療保障局統一管理。根據2017年資料估算，醫療保障資金總規模超1.8萬億，構成醫療費用六成以上的集團購買力量，為政府集中力量有效引導醫療資源合理配置、規範醫患雙方診療行為提供了經濟支撐和組織基礎。
隨之統合的是長期分散的管理職權。國家醫保局集中了藥品（耗材）、醫療服務和檢查的目錄確定、價格管理、採購職能，以及簽約定點醫藥機構、費用支付和服務監管職能，大大提高行政效力，最大程度發揮社會醫保的戰略性購買職能，實現合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標。
自掛牌到而今的6個月時間裡，國家醫保局組織了抗癌藥談判、實現抗癌藥進醫保。同時還開展了讓藥股全線殺跌的“4+7”帶量採購，而藥價也出現了崩盤式的下跌。有學者專家認為，帶量採購是國家從藥品入手策略性結構調整的第一步，醫保支付方式變革或將成為撬動醫改的關鍵。
未來，國家醫保局將帶領醫保支付方式走向何方？又將如何撬動醫改，打破醫改僵局？
期待。
附：2009-2018年新醫改進度年表
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