中國醫改十五年拉鋸戰

來源 | ofollow,noindex"> 飯統戴老闆 （ID：worldofboss）

作者 | 陳曉榮 戴老闆

資料支援 | 陳喵喵

2016年5月11日上午，四川大學華西醫院的前院長石應康，離開成都國嘉華庭小區8樓的家，來到20樓他的另外一套房子裡。這套房子平時由石應康的母親居住，而此刻母親訪親去了重慶，屋內空蕩無人。他倚著書房的窗臺，獨自抽了二十多根菸後，踩滅了菸頭，拉開窗戶一躍而下，當場身亡。

華西醫院是中國頂級的公立醫院，長期位列全國綜合醫院排行榜前三名。這家創辦於1892年的醫院，輝煌時與協和齊名，也曾在80年代一度衰落。1993年，年僅43歲的石應康上任華西醫院院長，在之後的20年時間裡，他奇蹟般地將華西醫院推到業務收入全國第一、科研實力全國第二的位置。

石應康主導的“華西模式”，是中國醫療領域的獨特風景，被國內其他公立醫院紛紛借鑑，巨無霸的三甲醫院紛紛開花。在成都、四川乃至整個西南地區，本該與部屬醫院具備抗衡實力的省屬、部隊醫院，相對於其他地區的同行，都顯得發育不良，正是華西一家獨大的另一個註解。

有非常之人，才能成就非常之事。石應康在2013年卸任時曾這樣總結：“我覺得我還是給中國的醫療衛生事業做出了比較大的貢獻。我把華西從盆地帶到了海洋。我給團隊帶來了光明的前景和奮鬥的方向。如果是百分制，我給自己打95分。”也許正是這種自信和不羈，讓他不擅長給自己留下回旋空間。

於是在捲入西南地區的一連串震動之後，他選擇了用極端的方式離開了人世。

不過，石應康留下的遺產，卻仍然迴盪在中國醫療領域的上空。生前曾為國務院醫改領導小組諮詢專家的他，用華西醫院這個作品，為正在喧囂爭執方向不明的中國醫改指出了一條方向：製造超級公立醫院，通過行政資源建立競爭優勢，通過集約管理提升運營效率，孵化出體量驚人的三甲醫院。

這條道路，一直是醫改最高層所忌諱和避免的，但被無數基層三甲醫院所擁護，“先做大、再做強”的華西模式已經像蔓延的野火，無人能夠阻擋。

高層和基層關於“超級醫院”的分歧，折射出中國醫療行業的兩個“平行世界”：水面之上，國務院醫改方案五大改革任務調門越來越高，幫老百姓解決看病難看病貴，成為各級領導的首要民生議題；水面之下，資源集中人滿為患的超級醫院模式，才是每個公立醫院院長心中的真愛。

這兩個各自狂奔，卻罕有交集的世界，呈現給大眾的就是兩幅完全不同的圖景：在新聞聯播裡，醫改成就巨大，6萬多億財政投入、全民醫保、基層醫療衛生機構全覆蓋……而在老百姓眼裡：超級公立醫院越做越大，醫生抱怨收入低工作累，患者抱怨看病難看病貴，醫患關係緊張，惡性案件層出不窮……

今日種種，皆是往昔緣結，這一切到底是如何煉成的？答案的尋找，要隨著時光軸，倒回到2003年。

1. 醫改啟程

2003年，中國發生了兩件大事，直接拉開了持續長達十五年的醫療體制改革帷幕。

第一件事是SARS。這種肆虐全中國的病毒，讓大江南北人人自危，而舉國公共衛生體制在很長一段時間內都無法查明病源，也無法限制疾病的傳播，最後還是香港大學的研究團隊率先成功分離病毒。疾病的控制也多虧“老天保佑”，入夏後氣溫升高病毒活性下降，最終停止蔓延。

這隻“黑天鵝”，給飛速發展的中國摁下了超過三個月的“暫停鍵”，讓在朝在野的中國人驀然發現：醫療衛生投入的長年欠賬，已經成為整個社會發展的致命缺點。於是，加大對醫療的投入，成為舉國上下的共識。在新政府的主導下，政府衛生支出從2003年開始驟然提升。

第二件事發生在江蘇宿遷，看似無關緊要卻影響深遠。2003年前後，在“深化市場經濟改革”的大旗之下，各行各業都舉起市場經濟大旗，加深了自由主義的改革，最為敢想敢做的江蘇省宿遷市，在市委書記仇和的主導下，從三甲級別的市醫院到基層的鄉鎮衛生院，全部拍賣處置，一個都沒留。

地方的步子邁地如此大，中央有人坐不住了。2003年，國家發改委和衛生部牽頭的一項前瞻研究悄然起步，準備為下一個十年的中國醫療體制探索前路。

課題小組在2005年中釋出了一箇中期成果，痛批宿遷的“賣光”政策，並公開宣佈：商品化和市場化取向的中國醫改“不成功”。這份由主管部委牽頭實施的研究報告，毫不留情地批評自身改革的失敗，極為罕見，一時之間輿論譁然。醫改，從原來的冷門小眾研究，一下子成為了熱門顯學。

輿論的關注使身負“頂層設計”職責的國家發改委倍感壓力，本該在2007年“十七大”前交卷的醫改方案，竟是越議越複雜，史無前例地委託了包括國內知名院校、智庫和國外諮詢公司麥肯錫、世衛組織、世界銀行等國際組織，一口氣出了9個方案，甚至罕見地向社會大眾徵求意見，以求周全。

如此“百家爭鳴”式的諫言採集，讓醫改領域湧現出數量繁多的專家，他們往往代表不同的利益，提出各式各樣的方案和建議，令人眼花繚亂。但上溯到醫改的本源，這些浩繁的派別可以大致分成兩派：補供方還是補需方。

如前所述，2003年SARS事件之後，中央和地方對醫療的財政投入像開閘的水庫，瞬間釋放出無數的資源。而一旦增加投入成為共識，錢怎麼花就成了大問題：財政資金支付給誰？由誰主導分配？依據什麼規則分配？這不是無關痛癢的政治清談，而是真金白銀的利益。

圍繞即將到來的天量投入，爭論的核心就是新增投入，是該直接進入公立醫院，還是通過增加醫保投入補貼給老百姓。前者補貼的是供給端（醫院），簡稱補供方，也稱為“政府主導派”，後者補貼的是需求端（患者），簡稱“補需方”，也叫做“市場主導派”。

在這兩方的主導下，中國醫改從一開始，就陷入了一場宛如明朝嘉靖年間“大禮議”般的朝野爭論。

2. 朝野禮儀

無論是補供方還是補需方，背後都有雄厚的勢力支援，掌握醫改關鍵話語權的中央部委，很早就選邊站隊，各自摩拳擦掌。

首先是國家發改委：作為醫改方案操刀者，發改委希望改革儘快成行，儘快交卷，主張爭取更多資源（主要是財政投入和人員編制）傾斜到醫改中，既希望增加更多設施裝置投入“補供方”，又希望增加醫保投入“補需方”，立場搖擺，走中間路線。

其次是衛生部（後改組為國家衛計委）：作為公立醫院的代言人，堅定要求“補供方”，力推英國國民健康體制（NHS）的公立醫院全額供養做法，力主財政包攬公立醫院所有支出，將公立醫院完全行政化。這是堅定的“補供方”。

接下來是財政部和人社部：財政部作為改革的買單方，對於“補供方”所導致預算無底洞保持天然的警惕，堅定支援花錢相對可控的“補需方”方案。而人社部作為“補需方”方案的承接者，希望藉助此次改革形成“全民醫保”，形成對公立醫院的絕對話語權，堅定支援“補需方”方案。

最後出場的是物價部門：在中央，物價管理是由國家發改委的一個司局主管；而在地方層面，物價部門是一個獨立的部門。衛生支出無非是政府、患者和醫保三方買單，而定價權關係到後兩者買多少單，所以地位十分重要。

物價部門十分忌諱提高醫療服務定價，這將造成直接的政治壓力和民生拷問，所以多數地區的醫療定價多年維持在低水平不做調整。面對醫院的壓力，則是寄希望於財政投入增加，以便轉移壓力，甚至順勢降低定價。從本質上，同情“補供方”多一些。

在醫改方案的討論和制定過程中，這些廟堂上的部委，通過各自支援的學者的研究機構，打了一場“代理人戰爭”，口誅筆伐，你來我往，好不熱鬧。

但跟明朝的“大禮議”一樣，如果脫離具體的實踐環境，議題本身其實無所謂對錯。我們可以用一個簡單的例子說明：如果街邊有一群窮人整日捱餓，政府深感投入不足，準備編列預算，使這些窮人能夠每天吃上三個饅頭。現在有兩個辦法可以做到：

辦法A：政府出錢建立救濟點，僱人做饅頭，原料、人工、管理都由政府買單，做出饅頭免費或以象徵性的價格分給窮人。這就是補貼給供給方。

辦法B：給發給窮人食品兌換券，每日限兌三個饅頭，讓窮人自己去市場上憑券兌換饅頭，商家拿著兌換券向政府換現金。這就是補貼給需求方。

從表面上看，辦法A和辦法B，都能解決窮人吃不上饅頭的問題，但實際上，無論是“補供方”還是“補需方”，都需要一定的前提或必要條件才能得以實施：

補供方的前提，是高度的行政效率，能夠自我約束，確保錢投給公立醫院之後，巨大的醫療官僚體系能夠持續輸出價廉物美的醫療服務。簡單來類比，就是政府出錢辦的饅頭店，既要供應充分，也要物美價廉。這麼多年的實踐告訴我們，這話聽起來容易，做起來很難。

補需方的思路，則來自於“市場失靈”理論，其本質是創造出一個新的內部市場，使競爭重新有效，但前提是導致市場失靈的資訊優勢方（醫生和醫院）不再具有優勢，否則市場仍將以另外的方式繼續失靈。簡單來類比，就是儘管給老百姓發了饅頭錢，但如果饅頭鋪店大欺客，窮人還是吃不上物美價廉的饅頭。

最後，這場醫改“大禮議”的結果也和明朝那場大禮議類似，論者云云，往往脫離具體實踐而空談理論，以己之長較彼之短，卻無視自己的弱點。時光荏苒，十七大後新班子到任，高層視醫改為提升民生的切入點，不再等待。終於，在2009年兩會前，醫改方案審定成行。

歷史一再證明，在我們這樣一個大一統的國家，如果沒有頂層人物的拍板，任由龐大的行政系統自發產生結果，那麼出臺的政策往往是部門互相掣肘後的成果。通讀2009年醫改方案，我們可以看到，檔案裡最明確的地方，就是花錢，就是投入，但是投入的路徑卻不盡明確，約束性的關鍵細節更是欠奉。

2009年醫改方案發布後，在國務院新聞辦公室召開的新聞釋出會上，時任財政部副部長表示，近期三年預計的8500億元新增投入，三分之二是“補需方”，三分之一是“補供方”。然而，這顯然是財政部良好願望，具體的投入結構，還需要通過逐年的預算程式來最終確定。

也就是說，在方案制定階段，“補供方”和“補需方”並沒有通過速戰速決分出勝負，真正的投入方向，還要一個一個專案地去爭奪，雙方由此轉入拉鋸戰。

3. 混沌起步

第一次關鍵的爭奪戰，打響在2009年底。

這場遭遇戰的核心，是基層醫療衛生機構的投入路徑。不同於之前的文字之爭，此時天量的預算已經箭在弦上，只待投入路徑確定，就會源源不斷注入乾涸已久的鄉鎮衛生院、社群衛生服務機構的賬戶之中。這是一筆巨大的財富，也是無數人覬覦的物件。

於是一場奇觀出現：2009年前後，全國各地久已無人問津的鄉鎮衛生院，突然開始大規模增加人員，原來空餘的編制被各路關係的親屬一一填滿。事後看來，還是春江水暖鴨先知，廟堂有廟堂的爭論，基層有基層的智慧，無論“補供方”還是“補需方”誰贏，這些人一定會受益。

用《奇葩說》裡一句廣告詞來總結就是： “你愛行不行，我一路躺贏。”

2009年醫改的整體邏輯順序是這樣的：上面市縣級的三級和二級醫療機構利益關係錯綜複雜，牽動面太大，不好改；下面鄉村醫生人數巨大，編制問題一直沒有落實，歷史欠賬太多，也不好改；中間鄉鎮街道一級醫療機構，自然成為改革出發之地。

所謂“摸著石頭過河”的操作指南，就是從看起來相對簡單的改革做起。

“補供方”和“補需方”都知道，這是一場關鍵的前哨戰，誰主導了基層醫療衛生機構的投入模式，就在將來的主戰場——市縣大型綜合公立醫院——佔有主導權。兩派爭奪的焦點，就是2009年醫改方案中的一句23個字組成的話：“探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線等管理方式”。

所謂“收支兩條線”，其實就是變相意義上的全額財政保障，如果成行，就是完全的“補供方”的方案。

據說當年力主“補需方”的部門曾為刪除這句話做出了巨大努力，爭論一直到檔案出臺的最後時刻，最後的結果是“補供方”有限讓步，同意不刪這句話，但要在“收支兩條線”前面加上“探索”兩字，後面加上了一個“等”字，弱化了政策的指向。

這句23個字組成的話，每一個字背後都是驚心動魄的對決。

中國式紅標頭檔案裡面的哲學，是一門高深莫測的學問。這其實是中央帝國的一種傳統：當一件政策走向爭論不休無法定案，就在文字上寫的含混不清，留待地方“探索”。但這樣的結果往往就是，中央等待地方“先行先試”，地方等待中央“頂層設計”，雙方陷入無休無止的迴圈中去。

此時，“安徽模式”橫空出世，打破了雙方的平衡，往“補供方”的天平上，壓上了一枚重重的籌碼。

安徽的醫改模式簡單來說，就是用“數人頭算賬”這種極為簡單的方式，來計算出需要投入的資金，然後將資金直接核准撥入鄉鎮衛生院，實施事實上的“收支兩條線”，並藉此輸出“保工資”（提升到事業單位平均水平）和“降藥價”（取消藥品加價）兩項成果。

再簡單一點說，就是政府把鄉鎮街道一級的醫療機構都花錢“養”了起來，試圖讓老百姓在基層醫院解決掉大部分的醫療問題。

安徽雖是中部窮省，但是近40年來不缺“模式”，皖省官場文化擅創新、擅總結，向上輸送了很多幹部。而這次展現出來的魄力和財力，給海里的人送上一記神助攻，一時間“安徽模式”成為新聞聯播的常客，國務院也數次在安徽召開醫改現場會，高調在全國推廣“安徽基層綜合醫改經驗”。

於是東部省份就沒有了等待的理由，而西部省份依靠中央輸血，只須複製貼上即可，短短一年左右，“安徽模式”席捲全國。“補供方”首戰全勝，數以千億計的財政投入源源不斷注入到鄉鎮衛生院之中，共和國曆史第一次實現了對基層醫療衛生機構的“包養”。

初戰告捷，“補供方”的倡導者們，處在傳檄而定的興奮之中，在此役中立功的官員們也紛紛順利晉升，而這項失之於簡單的運動式改革的後果，要在兩年之後才充分顯現。

4. 需方反擊

2010年前後，“補供方”在地方高歌猛進，但支援“補需方”的強力部門也沒閒著，他們制定了一系列的反擊方案，在中央層面迅速成行。

首先，全民醫保迅速兌現。醫保是“補需方”方案的關鍵承接者，2009年的職工、居民、農民三張醫保網還有不少漏洞，大量人群遊離在醫保保障之外。從2009年開始，投向醫保的投入急速增加，成為醫改投入增長的主要引擎，帶動三類醫保實現“應保盡保”，以致相當部分人群出現了重複參保。

其次，放開社會資本辦醫。引進社會資本的“鯰魚”，是推進市場化改革屢試不爽的方法。2010年《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》一文中，甚至出現了“優先考慮社會資本”這樣的文字。但總體來說，社會資本辦醫效果並不理想，一方面是公立醫院掣肘，另一方面是醫療亂象較多。

而此時，“補需方”的對手也送上大禮：“補供方”主導的安徽模式，沒運作多少年，就已經走到了難以為繼的地步。

政策初衷希望產出“降藥價”和“保工資”，不過降藥價有賴於藥品採購權高度集中，從原來的鄉鎮自行採購集中到全省集中招標，基於大家都懂的道理，藥品中標價格越來越高，使基層機構僅有的一點價格優勢喪失殆盡。而“保工資”則使基層醫務工作者重回大鍋飯時代，積極性不足導致基層業務量大幅下滑。

例如，一份安徽省肥西縣衛生局的2010年的工作總結中就提到：當年全縣基層醫療衛生機構住院人數下降57%之多，而跑掉的病人，大都去了民營醫院或者合肥市的大醫院。而在流感肆虐之時，養懶了的社群醫生們竟然連感冒都開始拒診，重新整理了公眾對於基層醫療衛生機構的信任下限。

被財政養起來的基層醫療機構，並沒有發揮應該有的作用，老百姓用腳投票，湧入大城市的公立醫院，讓大型三甲醫院人滿為患。

不過任何決策一旦成為體制的標籤，也就意味著獲得了體制的保護，只能從一個勝利走向另一個“勝利”。儘管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停，“收支兩條線”也最終被安徽省官方於2015年廢止。但至少在2011年的輿論當中，安徽仍是全國醫改的聖地，繼續接受著其他省市的膜拜，以及模仿。

另一方面，“補需方”其實也未收到預期的效果。“全民參保”算是最富成效，成為了三年醫改成績單上最亮麗的一筆，醫保也藉此成長成為醫療市場上一個極為強勢的監管部門，各級醫保對公立醫院實施簡單粗暴的預算約束（有些地區的醫保資金支付率低至不足60%）。

而真正富有技術含量、可以幫助提高醫療效率的政策，如門診報銷、護理保險、異地報銷、單病種付費、按床日付費等，都進展緩慢，儘管這已經是各國醫保的通行慣例，也早已寫入了黨和政府的工作報告之中。至於“社會辦醫”和“管辦分開”，更是基於自我革命的邏輯，被體制的惰性巧妙地束之高閣。

整個“十二五”期間，醫改繼續沿著之前三年形成的慣性延續下去，縣級公立醫院改革和城市公立醫院改革漸次展開，核心內容仍然是“增加投入”“降低藥價”“保障工資”三項，結果仍然是群眾缺乏“獲得感”（新華社評論），看病繼續“難”，也仍然“貴”。

而需方大增的醫保、基本公共衛生等投入也效果不彰。作為全世界唯一的“特色”，中國走上了一條供需皆補的道路。按照“補供方”和“補需方”的關注領域，兩方面的投入都大幅增長，且始終旗鼓相當，就像兩股巨大的水流同時注入水池，一冷一熱，最後的結果是效果互相抵消。

“補供方”暗度陳倉，“補需方”隔靴搔癢，蹉跎中，2011~2015五年過去。

5. 超級醫院

廟堂的決策在左右互博，江湖上卻是另一番高歌猛進的氣象：一面是大型公立醫院搞大躍進搶地盤，另一面是莆田系醫院在野蠻生長。

石應康帶領華西醫院，為全國公立醫院樹立了一個躍遷樣板，在每個公立醫院院長心目中，都有一個“華西夢”，其基本邏輯就是：以公立醫院充裕的現金流，優先激勵醫務人員、升級醫療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實現快速滾動發展，最終成為龐然大物。

當年“工業學大慶，農業學大寨”，現在則是“醫院學華西”。

於是在石應康即將在華西醫院卸任之際，在另一個人口大省河南，一家大型公立醫院追隨華西走上了狂飆之路，它的起點始於一位名叫闞全程的副院長履新轉正，他主導了華西醫院的一個完美複製版本。闞全程所在的醫院，叫做鄭州大學附屬第一醫院。

鄭大一附院的發展史，幾乎是華西發展史的復刻，簡單來說就是：藉助人口大省的病源優勢，以引進專家留住本地病人起步，然後提升本地團隊醫療技術水平，最後吸引外地病人前來就診，從大變強，走了一條類似於“貿工技”的臨床學科建設之路。

超級醫院的崛起祕訣，不外乎有三點：

一是給予醫務人員高激勵。華西在90年代就對醫務工作者實施了內部股份制，而鄭大一附院更是開出號稱全國最高的醫護薪酬，尤其優待護士。對於高階醫學人才，更是千金求將，一度傳出1000萬聘頂級人才的新聞。

二是大手筆投資醫療設施裝置。華西的醫療裝置水平在90年以後就開始領跑全國，而鄭大一附院則在不足6年的時間內，一口氣配足了高階影像複合手術室、手術機器人等頂尖裝置，並投建新院區將病床數量擴充近50%，使醫院硬體水平足以笑傲全國。

三是以充足病源驅動醫學研究。由於現代醫學極端依賴大量病例的統計研究，有了巨大的診療量，就意味著充足的樣本，以及更多發現疑難病例的機會，這些都是高質量醫學研究的富礦。這進一步吸引著醫學人才絡繹而來。

鄭大一附院只用10年不到，就走完了華西20多年走完的路。從一個在省內還稍遜頭籌的二流醫院，一躍成為收入過百億、床位上萬張的“全球最大醫院”，已經超過昔日的偶像華西醫院30%以上。在醫療水平方面，鄭大一附院已經躋身全國30強醫院，順利實現了“先做大，再做強”的完美路徑。

不過，有江湖就有大哥，有大哥就有比拼。在締造鄭大一附院奇蹟的闞全程卸任後不久，北大國際醫院、上海國際醫學中心、西安國際醫學中心等專案紛紛上馬，投資動輒數十億上百億。做大做強的道路上，新的超級公立醫院正在不斷重新整理人們的想象。

廟堂中的“補供方”和“補需方”激辯之餘，驀然發現，每個地級市都出現了一個“小華西”：醫療資源被進一步中心化，超級公立醫院從感冒發燒到戒菸諮詢無所不為，周邊中小醫院門可羅雀，基層醫院進一步空心化，患者擁堵到超級醫院，進一步加重“看病難、看病貴”。

10年前，收入過10億就可以稱為超大醫院了，現在年收入沒有個50億，院長參加全國論壇都很難上主席臺。

這是“補供方”和“補需方”所始料未及的。中國的複雜性在於，廟堂上的人有自己的算盤，江湖中的人也有自己的算盤，政府有算盤，醫院有算盤，患者有算盤，藥廠有算盤，四個人打麻將，都贏錢是不可能的，摁下葫蘆浮起瓢，總有一方是最終的買單者。

6. 民營困局

2010年前後，“補需方”的在“補供方”的後院點了一把火，推出了一個史無前例地對社會資本友好的檔案（《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》）。並在4年以後，又出臺一個《促進健康服務業發展》的檔案，將鼓勵社會資本參與醫療服務，上升到了產業政策高度。

不過，廟堂中寄予重望的良性市場參與主體出現得太晚太少，而所謂“莆田系”民營醫院卻遍地開花。

1998年，打假專家“王海”對備受詬病的性病遊醫展開調查，揭示了一個令人震驚的事實：幾千家面板病“科室承包”的東家，都來自福建深山中的一個小鎮：莆田市東莊鎮。而且頂端的實際控制人，更是可以追溯到屈指可數的幾個家族，而這幾個家族集團的創始人，據說還是師出同一個遊醫。

莆田系操盤者們幾乎沒有受過什麼高等教育，從醫學的角度更是門外漢，而他們卻極其善於利用市場營銷，每一次媒體升級他們都不缺席，從原始的電線杆廣告，到電視廣告，再到搜尋引擎，莆田系都堪稱頭號玩家。而高企的獲客成本，就必然意味著，每位到院患者都必須被狠狠地被推高客單價。

無論醫改城頭的大旗如何變換，莆田系一如既往奉行悶聲發財的生意經，野蠻擴張如野火燎原。一個被廣為引用的報道是，在莆田（中國）健康產業總會的成立大會上，大會發言人宣稱在全國範圍內“莆田籍”醫院已佔民營醫院總數的80%，提供上百萬就業機會。

不過每隔幾年，總會有一個玩過頭的莆系醫院惹出禍事，引起全國範圍對莆系的打殺，使莆系醫院隱藏的更深。繼“老軍醫”和“科室承包”模式漸次被玩殘，2016年一名叫作魏則西的年輕大學生的離世，又使“百度推廣”模式被曝光，也使莆系資本進入新的“潛行週期”。

最新被曝出來的，是參與基因編輯事件的深圳和美婦兒科醫院，它隸屬於“莆田系”四大家族之一的林氏家族。

當然，莆系不代表所有的民營醫院，民營醫院中也不乏武漢亞心、北京和睦家、廈門長庚這樣的優秀代表，但他們的發展，始終受制於“管辦合一”的體制。

在這種體制下，公立醫院以事業編制、科研課題、學術地位和行政資源等多重體制，綁定了最核心的醫療資產——優秀專家資源。使民營醫院學科發展找不到靈魂人物，長期處於邊緣化狀態，無法完成政策設計者所賦予的重望。多數公立醫院的醫生，即使待遇提升，也不會考慮跳去民營醫院。

一方面，真正優秀的供給太少，另一方面，大量劣質的供給橫行，這就是民營醫療機構的困局，也是整個中國醫療供給側的困局。

7. 尾聲

2009年醫改政策頒佈以來近十年，“補供方”和“補需方”的大禮議，催生了從中央到地方汗牛充棟的各種政策檔案，卻擋不住體制內醫療資源進一步集中化，也肅不清體制外莆系醫院野蠻生長，基層醫院難以為繼，超級醫院不斷出現，民營醫療亂象橫生。

超過6萬億政府資金投入過後，“補供方”和“補需方”終於達成了一項共識：醫改這事，不是光砸錢就可以做成的。

於是，“補供方”和“補需方”中的兩個“補”字已經變得不重要。關鍵是從需方而言，患者應該去哪裡看病；從供方而言，醫生應該在哪裡執業。前一個問題，引發了一場叫做“分級診療”的制度推進；後一個問題，引發了一個叫做“多點執業”的政策落實。

這兩個關鍵詞，分別成為了最近幾年醫改的最高頻詞彙。

從主張上而言，“分級診療”政策延續了“補供方”的主張，主要通過行政手段引導患者有序就醫，遏制大小公立醫院苦樂不均的趨勢；而“多點執業”政策則更貼近市場化的“補需方”，希望通過打通醫生人力資源的流動，破除小型醫院和民營醫院的發展瓶頸。

天堂裡的石應康如果看到這一幕，也許會莞爾一笑，他在離世前的最後幾年，引入風險資本搞了一個網際網路醫療產品，主打的就是多點執業，實現分級診療。究竟是老人當時已經對華西模式開始反思糾正，還是重新認定了市場力量的重要性，現在已經無從知道了。

唯一可以確定的是，“補供方”和“補需方”的拉鋸戰，未來還會延續。對於普通老百姓來講，誰輸誰贏不重要，我們只希望，那些不必要的拉鋸和彎路，能夠少一點。

作者簡介：陳曉榮，網際網路醫療從業者，曾在體制內從事醫改工作多年，資深醫療行業觀察者，遠川投資特聘醫療行業專家。

參考資料：

[1]. 8500億元醫改投入懸疑揭曉，21世紀經濟報道

[2]. 北京醫改將財政投入重點從養醫院轉向補醫保，新華社

[3]. 醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）

[4]. 關於縣級公立醫院綜合改革試點意見 國務院辦公廳

[5]. 關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見 國務院辦公廳

[6]. 新醫改樣本安徽模式困境，財新《新世紀》

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