國家醫保局：保障中選藥品優先使用，積極落實“組合拳”政策
【編者按】國家“4+7”城市藥品集中採購結果已出爐，為確保中選藥品進入醫院並得到優先使用，醫療保障部門將會同衛生健康部門，健全公立醫院的激勵約束機制，為中選結果兌現保駕護航，調動企業積極性，落實政策措施。
本文發於時代週報，作者為姚佳瑩，經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
備受矚目的國家“4+7”城市藥品集中採購結果已出爐，並進入為期一週的公示期。
12月9日下午，國家醫保局召開“國家組織藥品集中採購試點工作”媒體溝通會。
根據公示結果，此前採購目錄擬定的31個採購品種變為25個，6個流標。在12月8日的《關於國家組織藥品集中採購試點答記者問》（下稱《答記者問》）中，國家醫保局聯採辦負責人表示，在中選品種中，通過一致性評價的仿製藥22個，佔88%，原研藥3個，佔12%。以仿製藥替代專利過期的高價進口原研藥成效顯現。此外，中選藥品的降價幅度亦遠超預期，包括原研藥。
“這次擬中選藥品的價格平均降幅為52%，最高降幅達96%，降價效果明顯，”聯採辦負責人稱，原研藥吉非替尼片（肺癌靶向藥）降價76%，福辛普利鈉片（降壓藥）降價68%，與周邊國家和地區相比低25%以上，“專利懸崖”顯現，“這展示了聯盟採購、帶量採購的力量。”
如何確保中選藥品進入醫院並得到優先使用，是國家組織藥品集中採購試點成敗的關鍵。據時代週報記者瞭解，醫療保障部門將會同衛生健康部門，健全公立醫院的激勵約束機制，為中選結果兌現保駕護航，比如，會將藥品使用情況納入醫保協議管理，明確違約責任及處理方式；出臺支付標準政策；加強對中選藥品和未中選藥品採購使用的監測監控；對因規範使用中選品種而減少醫保基金支出的醫院，當年度醫保總額結餘部分按比例留給醫院，用於推進醫院薪酬分配製度等改革。
降低藥價，是新成立的國家醫保局祭出的首個大招，這也是醫改的第一步。“這次藥價下降後，醫療服務價格調整，醫保支付的配套調整要跟上，三步同時聯動。其中， 醫院改革方面，醫療服務價格調整很重要，降藥價只是改革的第一步。 ”《醫改界》創始人，醫改專家魏子檸向時代週報記者表示。
銷量提升或抵消降價影響
這是由國家層面設計並組織實施的首次藥品帶量採購。所謂的帶量採購，就是以量換價，也就是用試點地區所有公立醫療機構年度用藥總量的60%～70%，交換通過一致性評價產品以及原研產品的最低報價。
跨區域聯盟的帶量採購這一思路，是在今年中央深改委第五次會議上確定的。會議明確了藥品集採“國家組織、聯盟採購、平臺操作”的總體思路，並提出試點目標：完善藥品集中採購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔。
11月15日，《“4+7”城市藥品集中採購檔案》終於釋出。經中央全面深化改革委員會同意，國家組織藥品帶量採購試點，試點地區範圍為“4+7”城市，即北京、天津、上海、重慶和瀋陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市。
12月6日，帶量採購的預中標結果流出。由於降幅遠超業界預計的30%，當日，A股方面，生物醫藥行業267家公司股價下跌，其中樂普醫療跌停，港股方面，石藥集團股價跌14.48%，中國生物製藥跌幅約16%。
值得一提的是，中國生物製藥的子公司正大天晴有一個品種進入擬中選名單。當日，股市方面表現良好的是華海藥業和京新藥業，前者入選的藥物品種最多，為6個，後者有3個。
從市場規模來看，按照此前官方訊息，此次帶量採購的數量規模大概是去年11城市公立醫療機構用藥需求總量的60%到70%。而在中選名單公佈後，據銀河證券測算，這一資料實為30%-50%，若按銀河證券資料計算，在11城的市場規模約佔全國總規模30%的前提下，此次帶量集採的規模最多佔全國市場總規模15%。
一定的市場規模，普遍下跌的股市表現，帶來的疑問是：帶量採購對未中標的企業和中標企業會造成什麼影響？利好還是利空？
根據銀河證券的研報， 帶量採購導致的藥品降價，對於單個公司，若在帶量採購中爭取到較大幅度的銷售量提升，從而抵消降價的影響，利於公司鞏固行業市場地位。 對於本次中標的企業，就短期影響來看，明年淨利潤會增厚，不僅市場份額提升，同時每隻藥品銷售的利潤貢獻也將提升，而落標企業則業績將會受影響。
在擬中選結果公佈的次日，聯採辦負責人亦迴應了這一市場疑惑：“帶量採購對藥企當期非利空、長期是利好。”
此前，藥品從出廠到進入醫院前，會經過層層營銷和推廣，每一條營銷鏈條都在增加藥品的成本，造成了藥價虛高的情況。聯採辦負責人表示，帶量採購降低了藥品進入醫院、市場推廣成本，以市場換價格，通過規模效應降低了藥品的單位生產成本，且對及時還款的承諾降低了企業佔款和融資成本，對中選藥企為利好。此外，由於帶量採購設定質量標準，從整個行業看，將推動醫藥企業結構和產品結構升級。
對於企業降價可能帶來的用藥安全問題，聯採辦負責人亦表示，在藥品銷售價格中，生產企業的生產成本和合理利潤，僅佔了較小的部分，降價幅度不會損及藥品質量，此外官方還將加強藥品的全生命週期監管，確保一致性評價不會變為“一次性”評價。
“中國目前藥價水分高，其中包含大部分銷售費用，以國內某企業生產的阿司匹林為例，售價比出廠價高了不只十倍，目前，帶量採購談判的降價幅度不至於影響藥品質量。”北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授周子君曾向時代週報記者表示。
在此次帶量採購中，企業以大幅降價換取市場，這就意味著確保中標藥品被足量使用，及時支付企業藥款成了保障企業利益的關鍵。
鼓勵醫保基金直接預付藥款
由於臨床使用何種品規的藥物，主要決定權在醫生，如何確保企業降價換得的市場份額不會流空？
“這就是魔鬼在細節中。”中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南向時代週報記者介紹了上海的做法。 作為此次帶量採購試點城市之一的上海，為確保採購量，此前主要有三方面的措施。
首先是採購週期的適當延長。上海市規定，以中標結果執行日起12個月內為一個採購週期，若在採購執行週期內未完成約定採購量，則採購週期相應順延（原則上不超過15個月）。其次，在今年8月釋出的相關檔案中，要求所有非營利性醫療機構和醫保定點醫療機構優先採購和使用帶量採購的中標藥品，使用量原則上不低於上一年度同期水平。最後是加強臨床監管。對不能正常完成採購量的醫院，上海市醫保部門將視情況扣減相應醫保費用額度，對處方用量下降明顯的醫生，加強醫師約談。
此外，保證帶量採購效果的另一個因素是企業回款的到位。此前，多數地方是由醫療機構回款給企業，但醫療機構拖欠賬款的現象普遍存在，儘管各省市採購方案中均要求醫療機構需至多60天內完成回款，但實際執行效果並不理想。
而上海市醫保基金向企業預付藥款的方式，或許能提供相關借鑑。根據上海市相關檔案，招採機構即醫保基金分三批向企業支付藥款，其中第一批預付全貨款的50%，於三方協議簽訂後5個工作日內支付；第二批預付全貨款的45%，在首批預付款對應採購量完成90%前支付，最晚於“帶量採購”執行後半年支付；第三批預付全貨款5%，於合同供貨末期完成清算後予以支付。
此外，按照上海市《第三批集中帶量招標採購檔案》要求，醫療機構在每月15日前，支付企業上個月帶量採購藥品的貨款，企業每月收到醫院回款後，在每月20日回款至醫保基金，並提供回款詳細內容 。 “這個過程中，醫保其實起到了督促作用。”蔡江南向時代週報記者表示。
上海回款模式在此次帶量採購中被官方予以鼓勵。在答記者問上，試點辦負責人要求， 醫療機構應按採購協議及時支付企業貨款，醫保基金按不低於採購金額的30%預付醫療機構，鼓勵醫保基金直接向企業預付藥款，調動企業積極性。
若仍由醫療機構匯款給企業，可以在帶量採購的相關協議中，明確保障回款的條款。“帶量採購中，企業已經讓出了很大利益，如果不能及時回款，無形之中增加藥企負擔，出臺保障回款的措施，是一個組合拳。可以在醫保部門和藥企簽訂帶量採購的相關協議時，明確保障回款的條款，落實政策措施。”魏子檸說。
至於是各試點城市自行選定回款機構，還是11城作為一個整體，成立醫保相關單位向企業預付藥款，魏子檸向時代週報記者表示，更大可能是各試點城市自行選定回款機構，上海模式或將被更大範圍執行。