PBM中國實踐：從本土創新看機會何在
PBM（Pharmacy Benefit Management，直譯為藥品福利管理）這一模式在2010年左右從美國漂洋過海來到中國，大致經歷了“萌芽——沉寂——復甦”三個發展階段。
PBM來時，業內期盼是“他山之石，可以攻玉”；PBM沉寂時，行業觀點是“橘生淮南則為橘，生於淮北則為枳”；PBM再次復甦，更強調“本地化”與“中國式創新”。
PBM斡旋於眾多利益相關方——藥企、保險、醫療機構、藥店、患者之間，優化診療服務和用藥路徑，併力求在保證治療效果的基礎上，儘可能地降低醫療支出。在快速推進改革中的中國醫療市場而言，利益關係更加錯綜複雜，非創新不能解圍城之困，PBM再次被寄予厚望。
本篇文章將探討PBM業務模式在中國的探索實踐，文章分成三個部分：
1.PBM詳解：不止是控費
2.PBM實踐：本地化創新
3.PBM未來：角色再分配
PBM詳解：不止是控費
藥品福利管理模式說起來並不複雜，按照美國藥品協會的定義，其是一種專業的醫療第三方服務，通過處方管理、藥品獲取方式優化、差異化支付比例、健康管理等手段，綜合地對醫療服務尤其是用藥進行管控，幫助優化用藥結構，實現合理控費。
動脈網製圖
PBM誕生在上世紀60年代末期的美國，伴隨著塑料保障卡的發明應運而生；70年代，出現了處方稽核的雛形；80年代處方稽核的模式進一步發展，PBM成為了管理門診處方藥的中堅力量。
80年代之後，PBM業務在兩大因素驅動下快速發展：其一是隨著醫療服務和處方藥費用快速上漲，控費需求不斷提升；其二是藥物發現“黃金時代”的到來，每年有大量的新藥上市，需要有機構幫助付款人跟蹤新藥的推出和使用情況，並根據效果、費用等指標在老藥和新藥的選用之間達成平衡。
今天而言，美國市場的PBM玩家大致分為幾類：其一是“嵌”在保險公司裡面的PBM，如健康險公司聯合健康旗下的PBM公司Optum；其二是連鎖藥店開辦的PBM公司，如CVS旗下的Caremark；再一種是獨立型PBM，如Medimpact（美德醫）。
另外值得注意的一點是，美國市場PBM公司的集中度越來越高，90年代百花齊放，2000年前後進入行業內整合高峰。CVS在2007年併購Caremark則被視為跨行業整合的起點， 在這之後，CVS進一步以近700億美元收購了商業醫療保險公司Aetna。而目前Cigna保險正謀求併購ESI，獨立的PBM公司所剩無多。
一個典型的PBM業務流程如下：患者到醫院就醫，醫院開出處方；處方傳送到藥店，藥店向PBM提交處方，PBM根據保險產品要求和臨床規則稽核處方並將結果返回藥店，藥店向患者提供藥品。
動脈網製圖
當然，以上只是一個較為簡易的流程，實際業務中，PBM已經成為藥品供應鏈的一部分，會參與藥品集中採購，“以量換價”獲得折扣；並設定中心倉，通過自有或者合作的藥房網路向慢病長處方患者提供藥品郵購服務，患者只需要通過電話或者網路呼入，就可以直接續方。
雖然PBM概念進入中國已經多年，但目前業內對於PBM業務模式理解還比較單一，概念僅停留在控費層面。Medimpact（美德醫）中國區總經理施萌萌和易凱資本醫療健康組高階投資經理劉澤淵均向動脈網強調，PBM的職能絕不僅限於控費。
“PBM最初的職能是實現處方資訊的互聯互通，接下來發展到處方稽核，在保證安全、有效、經濟的情況下，實現藥品端的控費；然後是成熟的藥品第三方服務，比如協助保險公司搭建藥房網路、獲得藥品折扣、提供郵購業務、分發新特藥等，以及基於資料分析設計新險種、進行市場分析等。”施萌萌說，PBM會根據保險公司、患者不同的需求，提供多元化的服務。
劉澤淵則表示：“業內對PBM存在誤解，認為其只是醫療控費資訊化系統，不管是SaaS模式還是其他形式，而這實際上與成熟的PBM業務模式有非常大的差異，控費只是PBM職能之一。PBM的核心職能應該是基於長期連續、個性化、規律性的慢病患者用藥資料，以中心化方式供藥，這樣在經濟上是最高效的。”換句話說，PBM應該是一套高效的藥品供應解決方案，並且是從患者需求、保險公司需求出發的。
PBM實踐：本土化創新
在醫保基金為主、商保佔比不高、利益盤根錯節的情況之下，如何探索一條行之有效的商業路徑是所有公司必須要面臨的問題。醫保基金為主的情況下，則很難通過“結餘分成”的方式實現貨幣化，這在過去、未來都不是中國PBM主要的營收來源。
PBM一定要本地化，一定要適應中國國情，這已經是行業普遍的共識。下面我們介紹兩個PBM本土化創新的案例——美德醫和鑰世圈，有趣的是，這兩家公司走了兩條不盡相同的路，為PBM業務發展探索了更多可能性。
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美德醫：漂洋過海，深耕中國市場7年
美德醫（Medimpact）中國區總經理施萌萌告訴動脈網，美德醫由藥師等專業人士創立於1989年，是美國最大的不銷售任何藥品的非上市藥品福利管理公司。全美排名前十位的保險公司中，有八家選擇美德醫作為他們的藥品福利管理者，美德醫服務著超過5千萬保險會員，管理180億美元藥品費用，每年處理的理賠稽核量超過4億單。
2011年，美德醫開始籌備進入中國市場。“我們開始在國內市場探索的時候，行業普遍缺乏對PBM的認知，我們找到的切入點是從公立醫院的需求入手，他需要在內部做處方合理性監控，並生成報告提交給監管機構。”施萌萌說。
之後，美德醫花了三年多的時間建立了資料庫，涉及診斷、處方及17萬多種藥品資料，並與保險公司、醫療機構、齒科機構等探索，進行PBM業務的試點。
目前，美德醫在國內的業務主要有四個部分：醫院合理合規醫療解決方案、齒科福利解決方案、本土化PBM、中國人在海外藥品福利一站式服務。其中本土化PBM服務主要包括費用控制、質量和安全監管、報告分析等模組。
美德醫中國提供的服務
資料來源：美德醫
從齒科福利管理入手是一個相對“折中”方案。齒科在國內是商業化程度比較高的一個醫療服務細分領域，標準化程度高，商業保險覆蓋也比較好。從齒科機構的角度而言，也歡迎PBM理念的介入，為患者提供專業、有效、經濟的齒科治療解決方案。 美德醫和保險公司一起，根據臨床發病率資料前期一同設計齒科產品，並在就醫過程中結合患者牙齒症狀，提供適合患者個案的‘第二診療’意見，積累本土化DBM的經驗。
“找痛點”是美德醫業務推進的核心邏輯。比如醫院的訴求是理賠便捷性，加入PBM之後，就可以實現實時理賠；保險公司的訴求是基於控費為長遠目標的同時，提升健康管理服務能力，以及協同開闢新渠道。
施萌萌告訴動脈網，經過7年的探索，目前美德醫已經是本土化PBM業務的先鋒軍，建立了本土化PBM引擎，為多家醫院稽核了3500多萬張處方，也與多家保險公司達成了探索落地本土化PBM的合作共識。
從缺乏概念到逐步理解，PBM在國內確實發展比較曲折。作為一家全球性公司，美德醫同期在中東開展業務，目前已經是該地區排名第一的PBM，進入南非市場晚於中國，也做到了當地前三。“幸運的是，目前已經有一些‘國字頭’的商業保險公司在與我們洽談分階段性落地本土化PBM的具體事宜，這也是行業向好的訊號之一。”施萌萌說。
“不僅是中美之間，實際上全球醫療健康行業都面臨共同的驅動因素——人口老齡化、醫療支出快速上漲等，這些都是開展PBM業務的有利因素。當然，中美國情迥異，很多時候並不能把美國市場成熟的PBM業務模式直接照搬，需要根據實際需求來做調整。”施萌萌說。
施萌萌同時強調，美德醫一直抱著開放的心態來佈局中國市場。美德醫為很多家保險公司和同型別公司提供了PBM引擎、解決方案等，就是希望探索本地化的、適合於中國國情的PBM體系，能夠不斷豐富PBM產品和服務，完善醫療福利管理這個生態。
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鑰世圈：從“基礎設施”到“處方+保險”雙驅動
鑰世圈雲健康成立於2015年7月，由衛寧健康、國藥健康共同出資，諧音“藥事圈”，旨在整合藥品供應體系、實體藥店零售網路，為使用者提供“藥品線上直付理賠、雲處方流轉服務、藥品直供、藥師服務、院外藥品配供”五大方面的專業服務。
2017年8月，鑰世圈完成了由衛寧健康、國藥健康、千驥資本、知中投資（蘇泊爾產業投資）等眾多行業資本近兩億元的投資，在短短兩年多的時間裡，已經完成了近10家企業的整合和收購。
鑰世圈是衛寧健康“雲藥”戰略的落地平臺。作為國內領先的醫療資訊化廠商，衛寧健康近年來以做大做強HIT為基礎，積極佈局和轉型健康服務業，擬實現由軟體服務向健康服務的發展轉變，雲醫、雲藥、雲康、雲險+創新服務平臺是衛寧健康的轉型重點。
鑰世圈總經理周舜認為，PBM在中國的真正落地需要有良好的基礎和政策配套，比如：電子處方的流轉體系，再比如從保險到藥房的線上理賠資訊部分，還有就是政策環境的配套。所以，鑰世圈的策略是因地制宜，結合中國的軟硬體環境來逐步實現藥房福利管理的全套解決方案。
周舜告訴動脈網，鑰世圈的“雲藥”戰略主要分兩步走：第一步是搭建基礎設施，以商保為核心，通過全國近7萬家社會藥房的“藥聯體”網路，結合保險所需的控費方案建立藥品線上直付理賠體系，積累資料，進而通過所管理保險基金的規模以及藥房理賠金額的規模，與藥房、藥企進行價格折扣談判。第二步是瞄準“醫藥分開”、“處方外流”的機會，建立第三方處方共享平臺，實現醫院處方和藥店的連線，從而達成處方藥的線上直付理賠、合理控費與成本最優。
從支付環境看，近年來，商保總額增加非常快，但是到今天為止，很多商保的報銷還只能通過發票來進行，既不經濟、也不高效。鑰世圈的解決方案是建立“直付理賠平臺，連線藥房與保險公司”，為被保險人取藥提供以“鑰匙卡”為核心的支付環境，進行實時理賠結算。目前，鑰世圈已經管理了30億左右的保險金額。
周舜強調，沒有電子處方，PBM在中國的落地也只能流於形式。因此，處方平臺在中國的搭建尤為重要。公立醫療機構是處方產生的核心場所，隨著“醫藥分開”、“處方外流”等政策落地，醫院的門診用藥需求逐步轉移到社會藥店，從醫院到藥店，勢必需要一個獨立的資訊聯通平臺，鑰世圈處方共享平臺能夠實現這種職能。鑰世圈還引入區塊鏈技術，通過真實、海量的處方資訊，分析用藥情況，進行藥品福利管理、集中採購等業務的探索。
周舜告訴動脈網，目前，鑰世圈主要通過線上直付理賠平臺和處方流轉平臺兩大體系，結合三大運營中心，包括“直付理賠中心、藥品直供中心和藥房B2B採購中心”相結合來推動業務的發展。
鑰世圈業務模式
資料來源：鑰世圈
“藥品福利管理業務的內涵是服務，通過系統運營，幫助患者便捷地獲取服務和藥品，全面滿足他的需求，從而逐步管理疾病，提高藥物依從性。另一方面，PBM通過對保險公司、藥企、藥房等多方位的服務來有效地提升藥品供應體系的運營效率，從而進一步優化藥品從藥企到患者手中的整體成本。” 目前我們看到一些地方醫保局在做帶量採購，這實際上也代表著PBM模式在中國的逐步演進。周舜認為，PBM將持續發揮發揮資源協同效應，讓醫療、醫藥、醫保聯動，更好地管理和運用醫療資源和保險基金。
PBM未來：角色再分配
易凱資本是國內領先的新經濟投行和投資機構，其核心業務包括私募融資、合併收購和資產管理等，以紮實的行業研究指導投資是易凱資本的一大特色。在過去的幾年中，易凱資本陸續釋出了消費娛樂、新經濟、醫療健康等多份行業研究報告，PBM行研是其中之一。
易凱資本醫療健康組高階投資經理劉澤淵告訴動脈網，他們之所以對PBM行業感興趣，主要有兩個理由：其一是PBM與政策方向契合，包括醫保支付方式改革、分級診療、處方外流等；其二是美國PBM行業正在發生大額的併購案，併購金額達到千億級，行業的格局正在重新建立，結合國內情況和美國市場演變規律，或可發現投資佈局的機會。
易凱資本發現，目前國內PBM業務發展還處於非常早期階段，雖然有商保機構、醫療資訊化廠商、醫藥流通零售企業參與，但是他們的業務模式都面臨挑戰。
比如商保機構不覆蓋中老年慢病患者，藥品議價權及處方承接能力較弱，商保控費目的與藥企利益相違背，無法獲得藥企支援；醫療資訊化廠商無藥品議價權與處方稽核權，不實際接觸消費者，不接入商保；醫藥流通及零售企業距離患者較遠、獲得處方困難等。
通過對以上玩家的分析，易凱資本指出，中國本土化PBM業務跑通需要具備六大關鍵要素：
i. 強大的藥品議價權：保證PBM能以較低價格從上游藥廠採購藥品；
ii. 開具並稽核處方的能力：保證PBM能根據藥品處方輔助患者合理用藥；
iii. 足夠的患者流量：保證PBM有足夠的患者基礎及藥品銷量；
iv. 成熟的供應鏈體系：保證藥品以較高效率流通；
v. 完善的支付端保障：保證藥品實現最終支付；
vi. 連續性慢病用藥資料：保證PBM瞭解慢病患者用藥規律。
基於以上推斷，易凱資本得出結論，城市基層社群衛生服務機構才是PBM最適宜落地的場所，因為它同時滿足以上要素。
首先，社群衛生服務機構掌握著充足的患者流量，2017年社群衛生服務中心服務人次近8億。隨著首診在基層、分級診療、家庭醫生簽約等醫改政策不斷推進，患者流量不斷下沉至基層，將為社群衛生服務機構帶來更高的流量增長。
其次，社群衛生服務機構承載著慢病防治的主要工作，對於高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩定期常用藥品，統一大醫院與基層醫療衛生機構的採購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2個月的長處方便利，將吸引更多慢病患者到社群取藥。
再一個是，社群衛生服務機構是處方外流的首選地，不同於藥店等非醫療機構，社群衛生服務機構擁有開具並稽核處方的能力。此外，社群衛生服務機構擁有相對充足的醫生資源，能夠更好地承接分診的患者需求。
最重要的是，社群衛生服務機構擁有完善的支付保障體系，社群衛生服務機構均開通醫保，且醫保個人賬戶和統籌賬戶都可以使用。對於慢病患者而言，長期的用藥需求帶來持續的藥費支出，能否報銷就成了選擇取藥機構的重要因素。而完善的支付保障體系，將為社群衛生服務機構帶來更高的患者流量。
報告最後稱，在美國誕生的PBM模式顛覆了傳統的醫藥供應體系，核心理念由醫生開藥的“供給驅動”變革為患者服藥的“需求驅動”。通過精益供應鏈管理、高度自動化的倉儲物流體系壓縮藥品流通環節，提高藥品週轉效率；同時基於資料模型對於患者用藥進行有效預測，在滿足慢性病患者長期用藥需求的同時降低無效藥品浪費，真正實現“存惠於民”，也符合目前國內醫改政策的發展方向。
劉澤淵則表示：“中心化供藥才是PBM業務的核心，幾乎所有的美國大型PBM公司都會進行集中採購、議價等業務，並通過中心藥房為患者提供郵購，只有參與到藥品供應中去，才能有貨幣化的手段，商業模式才會成立。”當然，不是說服務收費的模式不成立，而是很難做大。
對於該領域的投資機會，劉澤淵說，目前國內近4萬家城市基層社群衛生服務機構大致有兩類（站/中心），“站”大部分是民營的，“中心”則是公立的。如果看好社群衛生服務機構的投資機會，可以適當佈局社群衛生服務連鎖化機構，通過連鎖化運營，來提升管理水平，並提前佈局“處方外流”、PBM等業務。
尋找變化中的機會
美國PBM之所以能夠發展起來，與其醫療支出主要由企業和商保負擔有關，他們有控費的直接需求，加上美國醫療資訊化程度較高，PBM公司有較多的資料來源作為支撐，是符合循證醫學的，所以受到了包括患者在內的各方的認可。
實際上，PBM在商保中成熟之後也被引入美國“醫保”的D部分（Medicare prescription drug benefit），以幫助管理醫療費用。所以，足見醫保為主還是商保為主並不會完全影響PBM發展的基礎。
PBM在國內遇到困境的部分原因在於，處方背後關聯的利益很難觸動，雖然現在要求醫藥分離，但是醫院還是在處方流轉過程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對處方的稽核及修改，短期內要讓醫院把權力交割出來很難。
PBM除了藥品福利管理之外，還可以與保險公司協作，提供險種設計、理賠流程優化、醫療資料支撐等專業服務，這才是PBM未來發展的方向。
“醫改”大背景下，中國的醫療健康產業快速變化，國外任何有益的模式都能找到試水的土壤——比如和美國學PBM、和日本學零售藥店分級管理，以及推進藥品生產流通使用向規模化、集約化發展等。
尋找變化中的機會，而不是拘泥於商業模型中條條框框，這才是創新的基礎。