做到八個“必須”才是真正的帶量採購
【編者按】“帶量採購”政策一出，一石激起千層浪，藥企人人自危。因為企業按習慣思維誤以為，帶量採購就是口號，帶量採購就是壓價，就是否定中標價，就是二次議價。本文作者提出，實際上，新的帶量採購只要能做到八個必須，即可實現利大於弊。
本文發於健識局，作者江邊鳥；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
9月11日，國家醫療保障局主導的試點聯合採購座談會召開，會議介紹了聯合採購要求及操作方法，並公佈第一批帶量採購清單。 北京、上海、天津、重慶、廣州、深圳、瀋陽、大連、西安、成都、廈門11個城市確定參加，4個直轄市，7大城市，因此也被稱為“4+7”帶量採購。
採購方案規定，試點省份應以70%的市場份額參與議價。訊息一出業界譁然，甚至引發醫藥股市的震盪，甚至遭到諸多行業大佬的反對。但，帶量採購勢在必行，據健識君瞭解，其正式方案將於年底前公佈。為使業界同仁更清晰、準確理解這一影響深遠的行業新政，健識局特邀請業內資深人士江邊鳥，再次對其進行深入剖析解讀，以饗諸君。
新建立的國家醫療保障局，第一步公開推出的是藥品集中採購，而集中採購的突破口是帶量採購。結果，不知什麼原因，帶量採購被當成了洪水猛獸，甚至多支醫藥股連續下跌，也記到了帶量採購的賬上。
筆者認為， 國家醫保局首先抓集中採購，是抓住了藥品使用的關鍵、醫保費用支出的關鍵、醫療效果提高的關鍵，是繼承了原衛生計生部門藥品採購的一個正確步驟。而以帶量採購為切入點、突破口，可通過真正的帶量採購，解決集中採購的各種問題。
貨物買賣要明確數量，是市場交易的基本原則。帶量採購，是法律明確規定、適應經濟規律、符合習慣做法，也是藥品集中採購中最重要、最簡單、也最應該、最容易實施的環節。
而堅持集中採購，又堅持在集中採購中帶量採購，之所以會引起企業的擔憂、恐慌、甚至股市下跌，其實是因為企業按習慣思維誤以為，帶量採購就是口號，帶量採購就是壓價，就是否定中標價，就是二次議價。
這是此前採購不帶量，只是依靠了行政強制手段維持帶來的惡果。實際上，新的帶量採購只要能做到八個必須，即可實現利大於弊。
做到八個“必須”才是真正的帶量採購
必須明確帶量採購的主體就是集中採購的主體
原衛計委不是集中採購的採購主體。按照國務院辦公廳（2017）13號文要求，藥品集中採購中心也已經迴歸第三方平臺的作用，也不是採購的主體了。
同樣，在新集中採購中，國家醫保局也不應是集中採購的主體和帶量採購的主體。
在集中採購中心負責集採的時期，採購者沒有采購量，沒有經費預算，沒有執行力，根本無法帶量。
實際上，集中採購中心由政府部門舉辦，為公立醫院採購藥品，完全可以運用行政力量強制安排帶量採購。但由於種種原因，集中採購中心並沒有強制落實採購量。甚至說出了“藥品採購分為政府部門主持的集中採購和醫院負責的帶量採購”這樣有悖法理、有悖常識的話。
因此，筆者認為，新集中採購的主體，應當是有采購意願、有采購能力的獨立法人。因為只有法人，才具有民事責任能力和民事行為能力，才能夠擔負起藥品採購的民事責任。從藥品採購實踐來看，這個法人，只能是醫院和擁有醫保資金支配權的醫保經辦機構。
醫療機構負責實現藥品的使用價值，而醫保機構作為藥品價值的獲得者，支付藥品價格。前者負責藥品使用價值的實現，但是它沒有錢；後者支付藥品價格獲得藥品價值，但是它不明白藥品的使用價值。所以，最佳的採購主體，應該是醫療機構和醫保機構的聯合。
為了提高藥品集中採購的量，達到集中採購的極大量換取極低價，醫院也可以以醫聯體的方式作為採購主體。但，醫院法人和醫聯體的關係、醫聯體的組成和運作、權利和責任義務，要有一個公開合法的章程來規範和保證，確保能履行民事行為、承擔民事責任。
必須明確帶量採購的量
數學上的定量，就是定具體數字。沒有數字，就不能叫定量。而此前的集中採購，雖然宣稱要帶量採購、量價掛鉤，卻不提出一個具體的數字，只是掛了一個“量”的幌子，把真正的帶量放到醫院作為二次議價的籌碼謀利。因此無法達到預期效果。
而這次國家醫保局在試點的11個城市中，明確以上年實際採購量的70%作為新一年集中採購（包括招投標、談判）的量，是明顯進步。
其實，國家醫保局提出的這個70%，與其說是和企業交換價格的採購量，不如說是讓醫院承擔採購責任的採購量。
如果沒有這個量，醫院就可能不斷減少對中標藥品的採購量，直至微不足道，從而騰出巨大的採購空間，採購替代產品。醫保資金支付也就全面失控。
而參與集中採購的藥企，則可以較大的採購量，計算出較低的成本，報出較低的價格。這才是真正的以量換價、量大價低。
必須把所帶之量寫入一切採購文書
如果是招投標，採購量必須寫入招標公告、投標標書、中標文書和採購合同之中，以接受政府、同行及全社會的監督。
此前的藥品集中採購中，相關方之所以對帶量採購置若罔聞、食言而肥，主要就是沒有把這個量寫入所有法律文書之中。名義上，省級集中採購的是全省的極大量，並用以換取與之相稱的極低價。但實際上，採購的量卻是空，根本沒有法律保障。企業當真要訴諸法律，不但無從下手，甚至求助無門。
走完規定程式之量和價，必須得到各方尊重和法律保護
任何物品的採購，無論是招投標還是談判，一旦走完預定程式，就成為各方認定的契約。這個契約必須受到相關各方的尊重、遵守和遵照執行。如果符合國家法律規範的規定，這個契約還必定受到法律的保護。
此前的集中採購，不但實際上不帶量，而且所決定的價格，也沒有得到各方的遵守（只要有一方不遵守，契約就形同廢紙），而是以議價、遴選、聯動、贊助等名目，非法壓低價格。而且在企業大聲疾呼之時，法律也並沒有給以應有的保護。
必須重視帶量採購的細節安排
如：現階段集中採購的規模，以一箇中型城市之上、一個省之下為妥。過大會帶來採購成本過高和執行不便，過小會體現不出集中的優勢。這也適用於醫聯體採購。因為，雖然絕大多數醫聯體的採購量會少於一個省，但醫聯體實實在在的招採合一、帶量採購、量價掛鉤，在價格降低方面，可以起到和一個省的採購量相近的效果。
再如：對實際採購量提前完成的，可以續簽合同到預定期限，也可以提前進行下一年的採購；對採購量遠不到預定量的，可以適當延長採購期，也可以在醫保局主持下，醫院、藥企、醫保機構再協商。
購銷雙方不執行有效契約，採購平臺必須有制約措施和協助義務
除對正常變動有補救措施外，對於因購銷雙方主觀因素導致的不遵守量、價、款等約定，採購平臺必須要預作安排。
一是要有相應制約措施，由平臺見證監督的各方簽訂契約合同來實現，這不是行政權力的行使，而是一種民事責任的承擔。
二是要有協助的義務，當一方不遵守約定導致另一方權益受損並超出平臺的協調能力之外時，受害一方可能會進入行政仲裁或司法訴訟，這時，作為為採購各方提供服務並見證各方行為的採購平臺，應當承擔協助義務，向行政和司法提供相關資料和證明相關行為，為其主持公道提供依據證據。
帶量採購的貨款必須及時到位
最好的辦法就是醫保經辦機構在收到醫院出具的藥品驗收證明後，憑證明直接將藥品貨款劃賬支付給藥品企業，不再通過醫院中轉。
這樣，付不付款還是由醫院決定，但是，錢不從醫院經過，無論欠款不欠款、無論欠多少、無論欠多久，醫院都不能從中獲得經濟利益，這也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機會。
直接支付，手續簡便，環節減少，還可以提高資金的利用效率，有利藥企，也有利醫保。這是真正的“減少流通環節、壓縮流通費用、提升流通效率”。
帶量採購必須要依法
國家醫保局要想把集中採購、帶量採購真正做好，不留下發生問題的隱患，就要嚴格依法辦事。
採用招投標方式的，必須遵守《招標投標法》；採用談判方式的，必須遵守《合同法》；涉及政府採購的，必須遵守《政府採購法》。
筆者認為，藥品集中採購和帶量採購都是好方法。此前搞得一團糟，問題在於沒有依法。以後新的集中採購，如果各方都嚴格守法，嚴格依法辦事，不以利益作為標準自定取捨，就不會發生差錯。萬一有了差錯，也可以依法糾正。
藥品是特殊商品，是指其具有一些技術和商業的特殊屬性，但並不意味著涉藥經濟行為可以不遵守不執行國家的法律法規。
真正落實帶量採購會帶來的好處和壞處
真正的帶量採購落地，有望獲得三項好處。
第一，是從機制上取消了現在國家明令禁止的二次議價、二次遴選、二次招標。
二次議價之所以既不合法（有悖《招標投標法》）、又不合理（以低量換低價），卻仍能暢行無阻，其表層直接原因就是因為採購不帶量。實施真正的帶量採購之後，醫療機構在壓低價格方面所需要的動力、能力、結果，完全可以通過其採購主體身份得到實現，無需再搞二次議價。
第二，大幅度降低營銷費用，從而大幅度降低藥價。
據有關方面測算，現在藥品最終消費價中有五成以上是以營銷費用的形式流向了醫院、醫生、醫藥代表。而實際上，其存在的原因是採購量（企業銷售量）得不到保證。只要保證了採購量，企業一定不會再去花這筆冤枉錢。從這個角度講，藥品價格下降幾十個百分點，也是可能做到的。
同時，這也意味著，可以從機制上遏制醫藥領域的回扣賄賂等腐敗行為。
第三，斷供、停產、短缺有望得到遏制。
現在藥品的斷供、停產、短缺，一個重要原因就是採購的量和價得不到落實，尤其是價格被非市場原因打壓到成本之下，生產就會虧本，造成了企業生產的不可持續。
帶量採購落實了量、價、款，企業生產適銷對路的產品，有利可圖，怎麼會去斷供、停產、短缺？
但，需要注意，帶量採購在操作中的一些問題。特別是如何建立支撐醫院運轉、醫生穩定的新機制的問題。即在調整利益結構後，政府如何對醫院這樣的公益性機構，對醫生這樣的高智力、高體力、高風險（技術）崗位，給予足夠的支援，使其獲得公開合法、與勞動付出和社會作用相稱的收入。
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