一文讀懂我國醫保門診慢性病管理現狀
【編者按】 我國基本醫療保險門診慢性病待遇政策是醫療保障制度轉型的產物。 1998年，舊有勞保醫療和公費醫療從門診和住院雙統籌保障模式轉變為城鎮職工基本醫療保險的統賬結合模式。統賬結合模式下，住院待遇由統籌基金保障，門診待遇則由個人賬戶保障。
本文來源中國醫療保險 ， 作者趙斌 ；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
本文為第十四期醫改北京論壇：“醫保門診慢性病管理機制創新”綜述上半部分，中、下部分將於近期繼續發表。
為探討我國醫保門診慢性病管理機制創新，助力中國特色醫療保障體系建設，《中國醫療保險》雜誌社在南京舉辦醫改北京論壇（第十四期）展開專題研討。現將會議主要內容和觀點綜述如下：
基本醫療保險門診慢性病待遇保障制度基本情況
（一）起源
我國基本醫療保險門診慢性病待遇政策是醫療保障制度轉型的產物。 1998年，舊有勞保醫療和公費醫療從門診和住院雙統籌保障模式轉變為城鎮職工基本醫療保險（後簡稱“職工醫保”）的統賬結合模式。統賬結合模式下，住院待遇由統籌基金保障，門診待遇則由個人賬戶保障。 由於個人賬戶的風險自留特點、賬戶積累資金有限，對部分費用高、需要長期門診治療的疾病呈現保障能力不足的狀況。因此，各地普遍建立了相應的門診大病或慢病保障機制，將門診慢性病待遇納入統籌基金支付範圍，緩解個人負擔。隨後建立的城鎮居民基本醫療保險，以及之後整合而成的城鄉居民基本醫療保險（後簡稱“居民醫保”）都延續了這一制度設計。
有專家強調，基本醫療保險管理角度的慢性病與醫學上的慢性病存在很大的不同。在醫保角度，門診慢性病是需長期治療、有持續醫療保障需求的一類疾病。一般情況下，這類疾病病情進展相對緩慢，病程長甚至相伴終生，大多數情況下，以門診保障為主。多位專家強調隨著醫學的進步，很多的癌症已經轉變為依靠長期服藥控制的近似慢性病狀態。
（二）現狀
目前，各地大病門診保障待遇政策的稱謂各異，有門診大病、門診特病、門診慢病、門診特定專案等。 但是，其主要保障內容都是門診慢性病。這些門診慢性病計劃普遍採取按病種管理、需要事先的病種鑑定進行准入、定點醫療機構就醫、以及限額支付為主的管理方式。當然，在實踐中，制度設計各異、差異巨大。 目前看，絕大多數地區的門診慢性病都是按病種管理的方式，病種多少不一，以江蘇為例，最多的南京（42個），最少的是常州6個，且不同地區的病種之間重合率不高。保障範圍則分為單建專門目錄（一般為藥品目錄）和因循醫保三個目錄的兩種形式。結算方法也各不相同，按病種、按人頭、按專案付費等各種方式在不同地區都有實施。報銷政策，自付比例、支付限額、起付標準等也各地不同。這些政策的差異一方面取決於各地普通門診統籌的待遇設定，如果普通門診統籌待遇較高、則需要單建門診慢性病保障的病種較少；另一方面，也取決於各地住院服務的供給情況，很多地方採取住院方式保障慢病，也使得門診慢性病保障的病種較少。當然，各地政策的差異也帶來各地門診慢性病支付待遇人群數量和比例的巨大差異。
（三）取得的成績
專家們普遍認為，目前的門診慢性病制度有效的緩解了慢性病患者的疾病費用負擔問題，提高了慢性病醫藥服務的可及性，改善了民眾健康。同時，門診慢性病政策從政策導向上積極引導患者到基層就醫、定點就醫、門診就醫，減少了住院治療慢性病的情況，提高了有限醫療保障資源的利用效率，部分管理較好的地區也實現了對慢性病患者的有效管理。當然，也完成了支援公費醫療和勞保醫療順暢向職工醫保改革的歷史任務。
（四）存在的問題
專家們認為儘管之前的門診慢性病保障機制取得了較好的效果，但也存在一些不足。
首先，與會的專家們重點討論了當前門診大病採取按病種保障所存在的問題。
第一，按病種保障，範圍有限，難以窮盡。一方面，對於雖非特定病種，但花費高額費用的人群並不公平，導致這類患者多采用門診轉住院方法，浪費了寶貴的醫保資源。另一方面，隨著病種數量的增加，享受慢病待遇的人數也越來越多，管理難度也日益增大。同時，病種更新和替換困難，容易引發群體矛盾。
第二，納入和調整病種缺乏長效管理機制及明確的辦法和標準，應納入多少病種，應納入哪些病種難以明確。在實踐中，各地普遍按照信訪渠道、群眾和專家呼聲等方式、結合經濟承載能力來調整病種範圍。
第三，准入管理是短板，無論經辦機構稽核、亦或是醫療機構或第三方稽核，都難逃部分病例假陽性的問題。
第四，按病種管理如何精準化管理有待探索。部分地區為慢性病建立了專門的藥品目錄，但藥品目錄的確定規則尚存在差異。
基於這些認識，多位專家提出應按費用高低設定門診慢性病待遇，統籌基金支付門診待遇的第一考量應是高額費用，不宜事前確立病種，從而解決當前按病種管理的諸多問題和矛盾。當然，也有專家提出，在按費用管理的門診大病待遇下，仍需按病種的管理方式，只是此時罹患特定的慢性病病種不再是待遇有無的起點，而是醫保定向提供健康干預和特定慢性病管理的起點，特別是部分健康干預可以取得切實效果的慢性病病種。
此外，有多位專家專門強調門診服務頻繁、真實性和合理性稽核困難、人群規模大的特點，以青島為例，其一年接近三千萬門診人次，強調門診待遇難以有效管理。門診統籌和門診慢病待遇的管理成為了醫保實際經辦工作的難點和痛點。這也使很多地區對普通門診統籌也存在“管不住”或“管不好”的想法，導致門診統籌多僅提供象徵性待遇。
還有專家提出儘管我國醫療保險為慢性病患者支付了諸多費用，但是限於諸多服務供給側的原因（如服務供給高度專科化、基層醫療機構缺乏活力、全科醫生籤而不約等），導致目前慢性病患者多為僅有慢性病待遇，但缺乏有效、有針對的慢性病管理。
另外，專家們還提出瞭如下問題：一是不同地區間門診慢性病差異較大，既不利於地區間的待遇公平，也為實現門診待遇的順暢異地就醫造成了障礙，建議國家逐步統一門診慢性病相關待遇設定。二是部分地區保障水平不高，部分慢性病患者個人負擔仍較重。三是大部分地區長期在基層就醫的慢性病患者數量非常有限。四是在應對門診慢性病管理角度，經辦機構仍呈現經辦能力不足的問題。
從患者角度看，慢性病管理的現狀
從籌資渠道看，目前的門診慢性病管理分別由基本公共衛生服務資金和基本醫療保險基金兩個渠道籌資和支付，分別提供慢性病患者的“防”、“治”服務。
在全國的絕大多數地區，政府將慢性病管理作為一項重要的基本公共衛生服務，按照轄區內常住人口數和人頭費標準撥付資金。有專家強調，慢性病管理是基本公共衛生服務的主要內容，也是最大的費用支出點，往往佔到公共衛生服務經費的50%以上。但儘管如此，由於基本公共衛生服務的慢病管理更側重資料的監測管理，民眾對其普遍缺乏關注和獲得感。
基本醫療保險支付的慢性病保障待遇，則不僅限於社群的門診慢性病待遇，還包括慢性病患者在二、三級醫院門診及住院治療慢性病的相關費用。從全國絕大多數的地區看，慢性病診療服務呈現專科化（源自基層醫療機構和全科醫生缺乏活力）、大醫院化（如浙江三級醫院的50%以上門診量為慢性病）、住院化（源自公立醫療機構的病床數量的快速上漲）的特點。而專科門診服務更呈現為掛號時間長、等待時間長、繳費時間長、問診時間短、診療醫生頻繁更換而缺乏診療服務的體系化和連續性的情況，並不利於患者的慢性病管理。
有專家提出主要承擔慢性病管理的基層醫療機構呈現兩種狀況：一種是限於公益一類事業單位的屬性、收支兩條線下“工作量和收入關聯”不大的基層醫療機構，往往缺乏活力，多數呈現籤而不約、缺乏有效慢性病管理的狀態。另一種是有活力的基層醫療機構，則基本呈現鼓勵患者反覆就醫、頻繁開藥的狀態，慢性病管理也多未有效實現。
慢性病管理機制創新的巨集觀環境
與會專家認為，目前討論慢性病管理需基於如下巨集觀環境：
第一，慢性病成為最主要的健康威脅和疾病負擔。隨著經濟社會發展、生活方式的改變，以及不斷加快、加重的老齡化，我國產生了一個龐大的慢性病人群，部分疾病也正逐步從罕見病向常見的慢性病轉變，慢性病特別是心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病，已經成為主要的致死因素。部分專家從本地實踐角度提出，慢性病對醫保基金的消耗接近一半。有專家強調，老齡化也會導致我國醫保未來籌資能力的逐步下滑。
第二，隨著我國醫藥衛生事業的發展，醫療服務供給體系發生了巨大變化，早已結束了之前“缺醫少藥”的狀態，醫療服務可及性極大豐富，健康管理企業和相關技術日益進步，這為進一步整合各類服務、提供全週期的慢性病管理服務奠定了基礎。同時，網際網路+、物聯網、可穿戴式裝置等新技術、新業態的出現和發展，為實現慢性病精準管理提供了可能。
第三，巨集觀政策環境的推動。一是健康中國建設的要求，推動慢性病的有效管理成為了政策目標，需要思考醫療保障如何在健康中國建設中發揮作用。二是深化醫改的要求，要求推動分級診療、完善服務體系，調整醫療機構、特別是基層醫療機構的執行機制，也要求加強監管、整合現有的資訊系統。三是國務院防治慢性病中長期規劃和分級診療制度建設，第一次梳理了我國現代慢性病防治各部門的分工職責，提出了急慢分治的理念，核心是建立基於慢性病管理為主要內容、構建以家庭醫生制度為中心的有序診療體制。四是新近成立的國家醫療保障局，整合了醫保資源和相關職能及工具，應該從健康管理和風險防控角度對慢性病管理進行新的思考和政策調整。
第四，醫保治理能力有了長足進步，經辦隊伍逐步完善。加之，當前大資料分析、人工智慧、網際網路技術的逐步興起，醫保在管理工具、管理體系上也在逐步創新。在新的形勢和新的技術環境下可能尋找到破解慢性病管理難的工具。
慢性病管理機制創新面臨的挑戰
第一，醫療服務體系還需進一步改進，才能適應慢性病管理的需要。
一是目前的醫療衛生服務體系建設思路尚存在問題，很多地方簡單將醫院建設等同於民眾的健康改善，現實中大醫院越來越多、醫院越來越大，但是民眾的健康指標反而沒有改善，住院率還在不斷上升。
二是儘管目前的醫療服務可及性極大改善，但對疾病預防、處置、康復以及臨終關懷等全過程的管理機制還沒有形成；醫療機構的有序分工定位、上下轉診的機制也尚未建立。
三是醫療服務供給體系與醫保支付方之間的協同機制也未真正形成。受限於公立醫院改革滯後、薪酬制度改革緩慢等原因，醫保支付方式的激勵機制尚未有效影響到醫生行為。醫療機構對於支付方式的應對仍然是尋找漏洞的“上有政策、下有對策”式的策略應對，多數醫療機構尚未通過自身變革來適應支付方式改革。
第二，醫保對實現有效的慢性病管理尚缺乏思路。
一是門診統籌的費用管理難度遠高於住院。住院費用受限於床日費用和總床位數，可以基本控制基金支出總額。但門診費用發生頻繁、可及性更強、濫用的可能性也更高，需要強化監管。同時，有專家提出慢性病患者的門診服務和住院服務不能切開管理，需要防止某一方費用管控嚴格後，向其他方的轉移和騰挪。但是受限於當前經辦機構的人員等資源配備，難以實現有效的監管。有專家以天津舉例，由於天津較高的門診待遇，其醫保監督檢查所的主要任務就是監督門診費用。
二是儘管多方面都認同慢性病患者應該在基層就醫，但受限於基層醫療機構的診療能力、長期以來的自由就醫習慣等原因，各個部門在現實管理對於強制基層就醫的分級診療政策的執行仍存在很大壓力。
三是大多數專家並不認同所謂住院率高是因為缺乏門診待遇、提高門診待遇就能將部分不應住院的患者疏解到門診上去的觀點。這些專家認為北京參保人的住院率低，不能簡單歸結於門診保障水平高所形成的門診對住院的置換。其根本原因是北京作為醫學中心城市，全國人民到北京就醫導致北京優質醫療資源的短缺，較難出現輕病入院的情況。有專家還舉了自己管理實踐中的例子，提出在預算總額固定的情況下，醫院管理者並不願意將預算從住院調整到門診。也有專家直白的描述，即便提供很高的門診保障待遇，但由於病床的客觀存在，也仍難以有效降低住院率。有專家專門提出並非所謂的門診置換住院服務，準確的說應該是全科醫學服務替代專科醫學服務，需要以有效的、有活力的全科醫學服務市場為前提，而不是先行建立待遇，過早的提供待遇反而可能導致市場的扭曲。
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