5億中國人簽約的家庭醫生，正在走出“面子工程”
圖片來源：視覺中國
文 | 八點健聞，作者 | 周瓊，編輯 | 卜豔
家住廣州海珠區的關叔，在他每天的生活中，增加了一位觀察者，那就是他自己。
每天一起床，67歲的關叔就觀察自己的情緒狀態、飲食、運動和睡眠情況，並記錄下來。無需任何嚴苛的監控，他自動調整飲食起居和與人相處的模式。出現異常情況，就與自己的家庭醫生討論。
關叔是一個糖尿病患者。在過往十多年的患病史中，他對治疾病的方法有兩條：打針吃藥和自我批判。可血糖指標忽高忽低。每次去大醫院見醫生，都像做了錯事的孩子。因為醫生會問他，是不是又吃多了？或者告訴他：這樣不行，要加藥！
2015年簽約家庭醫生服務以來，他的家庭醫生令他慢慢意識到，他需要“與自己的身體做朋友”，通過觀察和記錄，去了解疾病，而不是整治疾病。現在，關叔去大醫院的次數少了，血糖指標反而平穩下來。
關叔是張曦醫生800位簽約居民中的一位。2009年，張曦辭去了令外人羨慕的大三甲醫院工作，進入廣州海珠區沙園衛生服務中心，並於2014年加入家庭醫生簽約服務的隊伍中。
“在大醫院工作，太忙，週轉太快，我無法真正瞭解病人，也沒辦法把自己的工作做深做細。”張曦說，她喜歡更有人情味的工作，“做社群家庭醫生很適合我”。
“我希望我不是在跟疾病打交道，而是跟人打交道。能有時間和空間，去關心他們整體的健康，而不是單一的疾病。”張曦說，她喜歡跟居民交朋友，並鼓勵居民跟各自的身心交朋友。
她與關叔之間的互動，呈現了家庭醫生模式的一種理想狀：醫生與簽約居民之間，不再是傳統意義上的醫患關係，而是醫生能長期穩定地融入居民的生活，與居民一起維護健康，減少慢病重病發病率，減少大醫院的壓力，也降低整體醫療支出。
基於此，建立完善的家庭醫生體系，被視為解決中國醫療模式弊病的良藥——體制內的一位官員告訴八點健聞，他認為中國醫療體系的弊病就是“基層太弱、根基太虛、沒有擋門的（疾病預防之門，常見病、慢性病隨診之門)”，導致改革陷入“醫院越建越大，財政投入越來越多，大病慢病的發病率也越來越高”的迴圈怪圈。
然而，受現實條件制約，張曦坦言自己並不可能對所有的簽約居民都提供這樣深入細緻的服務。“只能服務一個算一個”。
八點健聞調研發現， 當前在各地風起雲湧的家庭醫生模式，在較大程度上仍是政府自上而下推動的產物，來自市場的自發動力尚不明顯，且制度體系尚未建立，重指標（如簽約率）、輕時效，重形式、輕服務的現象普遍存在，在很大程度上仍是一項“面子工程”。在一些地區，它甚至成為大醫療產業背景下的新圈地運動。
自2011年國務院釋出《關於建立全科醫生制度的指導意見》以來，家庭醫生成為一項被寄以厚望、幾乎年年被列入重點工程的改革，但迄今尚不足以填補中國醫療體系“根基太弱”之缺。然而家庭醫生勢不可擋的發展趨勢，已激起了一批業內人士投身基層服務的理想與熱情，公眾對其的認知、接受度和需求都在增進，部分居民已經開始受益。
“中國還沒有一個真正的家庭醫生”
為居民提供家庭醫生服務的醫生，亦被稱為全科醫生。八年前釋出的《關於建立全科醫生制度的指導意見》明確提出，到2020年，在我國初步建立全科醫生制度，基本形成統一規範的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生。
廣州沙園衛生服務中心主任劉世興是“理想+實幹派”之一。過去幾年來，他一直致力於推動國際化標準的家庭醫生模式在廣州落地。
沙園衛生服務中心是廣州最大的社群醫院，其在2013年率先在廣州市啟動家庭醫生簽約服務，目前是廣東省家庭醫生師資培訓基地、中英合作伯明翰大學廣州全科培訓示範基地。
“很困難”，他說， “說實話，目前中國還沒有出現一個真正的家庭醫生——我們也沒有”。
對此說法，多位業內受訪人士表示認同。
在劉世興心中，真正能對國家醫療體系產生價值的家庭醫生群體，必須起到兩個作用：第一是健康的守門人，第二是錢袋子的守門人。
安徽阜陽現“流動家庭醫生簽約工作房車”。圖/視覺中國
按照國際標準，要實現上述兩種守門人的功能，家庭醫生需要在以下五個方面，關心和維護居民健康，即具備‘五全’”：
全人（生理及心理健康）；全程（指整個生命週期，從出生到死亡，成為最瞭解居民健康狀況的人）；全家（跟蹤和關注整個家庭成員的健康狀況）；全社群（負責一片街區或小社群）；全團隊（當個體家庭醫生因故不能持續工作，團隊內的其他家庭醫生可替補）。
“醫生不需要對所有疾病都非常專業，遇到重症或疑難雜症，及時向上級醫療機構轉診”。劉世興說。
具備了以上“五全”，社群居民的很多常見病、慢性病的養護就可以在家庭醫生的服務中被預防、轉化和治療，不僅為個人、也為整個醫療體系的“健康”和錢袋子守了門。
在英國，國民90%以上的醫療服務都是由家庭醫生完成的，而這麼巨量的服務，只花費了10%的醫療費用。美國、日本、瑞士、澳大利亞等國家的情況亦相當。
頂層設計需完善
要讓中國家庭醫生成為“健康和錢袋子”的守門人，光靠富有理想和專業度的醫生顯然不夠。
“這麼多年過去了，在健康守門人職責方面，我們只做到了不到1/2。守護‘錢袋子’方面，還是空白”。另一位不願具名的社群衛生服務中心負責人說。
原因何在？卡在哪裡？
“制度上需要頂層設計”。這位負責人說。
他認為，這種頂層設計需要通過至少三方面來實現：
第一，建立全科醫生制度體系。他說，2011年國務院釋出的《關於建立全科醫生制度的指導意見》主要是針對全科醫生的培養和執業管理等內容作出規範，並未從國家層面，為發展全科醫生服務體系創造制度環境。
當前的現實是，中國整個醫療服務仍處於賺錢模式。社群衛生服務中心亦不例外。而要真正發揮家庭醫生作為“居民健康守門人”的功能，必須從制度上保障家庭醫生的公益性質。
“在英國，哪怕一上午出現10個發燒的病人，他們的家庭醫生也可以坦然請他們回去喝白開水，不開任何藥。但在這裡，不可能呀！”賺錢的機制必然會與保健康的機制相沖突。
第二，國家醫保部門要參與到“省錢模式”的頂層設計中來。“之所以說中國的家庭醫生在守護‘錢袋子’方面，還是空白，不是我們不想省，而是因為目前沒有要求我們省錢的制度設計。”這位負責人說，這是非常核心的一點。他記得自己去英國學習家庭醫生課程時，“第一課就是學習如何為醫保控費、省錢”。
他提出，中國的醫保應向英國學習，將控費的考核和獎懲制度“放到家庭醫生這裡”。若醫生幫助病人維護健康，使病人在醫療費上減少支出，醫保就給醫生獎勵；超出約定的範圍，被警告或就施以懲罰。“這樣中國的家庭醫生就會自動走向‘健康守門人’和‘金錢守門人’的位置。”
第三，培訓出大量對身心健康感興趣、並願意踐行“五全”理念及專業培訓的家庭醫生。
形象工程或將扭轉
在配套制度未到位的情況下，各地家庭醫生體系普遍的運作現狀是什麼呢？
“主要抓簽約率和考核基本包服務完成情況”。深圳一位不願具名的家庭醫生告訴八點健聞，家庭醫生只是她工作內容的一部分——事實上她所在的社康中心，所有的家庭醫生都只是兼職。 “大家平常都要做各自的本職工作，如看普通門診、做公共衛生服務、住院醫生值班等”。有時只能利用休息時間來完成簽約指標。“對我們都是個負擔”。她說。
西安：家庭醫生雪後出診。圖/視覺中國
官方資料顯示， 截至2017年全國95%以上的城市開展了家庭醫生簽約服務工作，家庭醫生簽約超過5億人，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。然而這一看似成效顯著的資料，與社會大眾的獲得感存在較大差距，大多數普通人並未真正享受到家庭醫生的服務，更有不少人是“被簽約”。
“很多簽約文件都是做出來的，這是業內公開的祕密。”這位醫生說。“沒辦法，因為要做考核”。
而在廣州，居民簽約家庭醫生，可立即獲得免費服務包一個，包括建立健康檔案、為65歲以上的老人提供每年一次的簡單體格檢查、為幼童提供免疫接種等。
同時，簽約居民可自由選擇基本服務包（需自付30元）和個性化服務包。
“基本服務包的推銷數量也要考核的”。一位社群醫生稱，大家不得不用免費服務包作誘餌，向居民推銷基本服務包。“很多居民並不需要啊，但我們要完成任務，必須請人來籤”。
簽完之後，居民是否前來接受服務包的服務，則乏人問津——在行政考核制度下，達標、達量的壓力，遮蓋了要為居民保健康的本意。
但政策正在發生轉變。
2018年3月，國家衛健委辦公廳釋出《關於做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》提出，把家庭醫生工作“做實做細”，不再對簽約服務率做出要求。
與此同時，真正有效激勵家庭醫生簽約的地方樣板已得到國家層面的肯定。河北黃驊的家庭醫生改革模式在去年底被國務院通報表揚。
黃驊經驗在提升家庭醫生簽約積極性上的嘗試主要有這六種：
- 第一，提升社會地位。將對家庭醫生的考核獎勵納入全市表彰範圍；
- 第二，將家庭醫生健康管理服務費列入財政預算予以保障；
- 第三，居民約家庭醫生每人10元的個性化增值服務包費用全部給予家庭醫生；
- 第四，家庭醫生通過改善居民健康、監控診療行為節餘的醫保費用按比例獲得獎勵；
- 第五，財政投入為群眾購買的健康意外險中明確規定，家庭醫生在健康管理過程中發現群眾患早期腫瘤的，每例給予1000元獎勵；
- 第六，爭取醫保承辦商業保險公司出資為家庭醫生開展健康管理提供績效獎勵。
深圳將建立健康守門人制度框架
各地呼喚的“頂層設計”，在深圳這個改革先鋒之地被推出——這項改革在其他省市依然是奢望。
深圳衛計委醫改處處長李創告訴八點健聞， 深圳希望在未來兩年率先建立起健康守門人的制度框架。
一是備受關注的醫保支付方式的變革。“過去看了病給錢，不看不給錢”。李創說道，如今則鼓勵家庭醫生進行總額管理，節餘獎勵。
李創舉例說，比如一個家庭醫生團隊去年管理100個慢病簽約患者，其中5人發生重度腦出血，花了100萬元（含病人在各地醫療機構報銷的醫保總額），今年管理得更好，只花了60萬元，節省下來的40萬元就歸團隊所有。但如果管理得不好，發生了10個腦出血，那麼團隊就賠了。“這一方法迫使醫療機構積極主動去做疾病預防”。
第二個制度改革在簽約居民端，看普通門診越到基層，醫保的報銷額度越大，財政補貼得也越多。而對疑難雜症和住院，則給大醫院補得多。制度設計意在引導大醫院逐漸向提供危急重症、疑難複雜疾病的診療服務和科研教學轉變。
在這樣的付費制度下，醫院對家庭醫生的績效考核將發生較大轉變：由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫院帶來較大效益，轉變為合理診療、少開藥、開價效比高的藥，為醫院帶來較好的效益。
李創表示，深圳現有的3600位家庭醫生，將增至7000人以上。甚至更多。
這份制度框架能否幫助深圳的家庭醫生，率先實現“健康守門人”功能呢？
還尚待時間檢驗。
這場由行政力量牽動的改革，所波及的主要是體制內的醫生群體，制度是否真的激起這些醫生們對居民健康發自內心的關切之情，是真正的關鍵。
“健康守門人”僅靠社群衛生中心還不夠
有著心身醫學背景的中醫師李辛在接受八點健聞採訪時認為，中國的社會正在多元化發展，各方力量都在走向和解與轉化中。當前居民身心疾病的構成有很多成因。而一些慢性病的增多，源自這個時代共同的痛。在這樣的背景下，僅僅依靠社群衛生服務中心的力量，也許不足以守好健康這道門。
李辛表示，基層居民的健康，需要在制度設計上給醫生創造條件，一方面更多的好醫生願意進入，另一方面，讓醫生有條件和動力把更多的時間用於個體對個體的交流、感應。而優質的民營與個體執業的機構更有這樣的動力和空間，來承擔這樣的細緻工作。
“政府若能向更多健康領域的私人執業者開放，並儘可能地把他們都納入到醫保中來，比如正念中心、心理諮詢機構、瑜伽、中醫、鍼灸，康復中心等。”李辛說道，他們將給健康產業提供了更豐富的生態和養份，居民也會有更多選擇。
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