大資料管理式醫療落地“難” 基層醫療衛生人才短缺
本報記者 陳植 上海報道
隨著醫保結算資料與醫院治療資料的打通，越來越多保險機構與第三方醫療金融科技平臺不再滿足於構建商保醫院聯網平臺提升理賠效率與控費效應，而是構建中國版的管理式醫療（HMO）新模式。
所謂管理式醫療（Health Maintenance Organizations，簡稱HMO），是歐美醫療+保險融合的新發展模式，其基於大資料分析與智慧管理技術，通過將專業醫療服務與保險進行生態化整合，為會員提供實惠且質量可控的醫療服務。
目前， 美國凱撒醫療集團被視為HMO模式的最大受益者，它一面通過雲端計算、人工智慧與大資料等技術打造各類專業醫療產品服務的閉環，實現集中化管理以控制醫療費用和風險；一面向用戶推薦首診醫生以構建完整持續的使用者健康檔案，以此將使用者健康資料、醫療服務閉環、保險理賠連線起來，實現高效治療與保險理賠控費的雙重效果，得以成為美國最知名的管理式醫療機構之一。
HMO模式與商保醫院聯網的區別
“其實，管理式醫療模式與商保醫院聯網平臺看似功能接近，但內涵有著很大不同。”一家健康險公司負責人向記者透露。一是在HMO模式下，保險機構和醫療機構變成利益共同體，保險公司為醫院帶來客流創造更高收入同時，可以與醫院協商設定規範專業的疾病醫療方式以避免過度醫療現象出現，從而實現控費，甚至有些保險公司會向醫療成本控制效果出色的醫生或醫療機構發放獎金；二是HMO為了從制度上實現理賠控費，對會員建立嚴格的分級轉診制度，通常病患需先通過全科醫生的診斷，只有全科醫生無法診治，才會轉至專科醫院就醫，一旦病情穩定再回到全科醫生診治，由此降低專科醫院高昂醫療費用或過度醫療所造成的醫療理賠款大漲問題；三是HMO重視預防，比如對慢病開展全程管理式醫療，通過對糖尿病等慢性疾病治療進行全程管控干預，教育患者養成健康的生活習慣，由此降低疾病發生率與保險公司理賠額，而這部分省下來的部分醫療費用，由保險公司通過其他方式獎勵給患者與管理式醫療機構。
“某種程度而言，管理式醫療應該是商保醫院聯網平臺的升級版。”他認為。對中國保險機構與第三方醫療金融科技平臺而言，要實現從商保醫院聯網平臺向管理式醫療的蛻變，運作難度並不低。
“歐美HMO模式之所以流行，很大程度在於歐美保險機構或第三方醫療金融科技平臺可以投資參股醫療機構或醫院，從而在構建利益共同體方面具有更大的話語權，但在當前政策約束下，國內同業機構要投資參股醫療機構或醫院，仍有相當大的難度。”一家正借鑑HMO模式改造商保醫院聯網平臺職能的第三方醫療金融科技平臺創始人向記者指出。
各顯神通構建中國版HMO模式
在上述健康險公司負責人看來，目前第三方醫療金融科技平臺或保險機構打造中國版HMO管理式醫療模式，無非是採取兩種途徑，一是個別財力雄厚的保險機構通過自建線上遠端醫療團隊或大量線下診所，先打造分級診療模式，再與眾多醫院合作導流實現智慧控費與慢病預防管理；二是第三方醫療金融科技平臺與大量地方醫院醫生合作，構建自己的分級診療閉環。
“它們都意識到，當前基層醫療衛生人才短缺，全科醫生培訓成長體系不完善，基層醫務人員診療水平不高等問題，是HMO管理式醫療模式在國內難以落地的最大阻礙之一。”他指出。
在他看來，如此大的投入能否換來理想回報，存在著諸多變數——美國HMO之所以能得以成功，一是HMO機構能給醫院等醫療機構帶來大量客流創造更高收入，從而讓後者願意接受分級診療機制，並允許保險機構參與規範醫療方式實現理賠控費；二是通過醫療領域大資料分析與使用者以往健康資料的結合，能準確指出部分醫院不合理收費環節進行有效干涉。目前中國保險理賠款支付佔醫院收入的比重偏低，無法帶來可觀的導流創收效應，因此無論是醫院，還是私人診所醫生都未必願意接受這種模式；與此同時，保險機構與第三方醫療金融科技平臺對客戶健康資料與醫療大資料的收集積累不夠齊全，難以提出讓醫院信服的醫療方式優化建議。
為此，不少第三方醫療金融科技平臺與保險機構加強產品研發，推出保費低廉的網際網路健康險產品，先將客群規模做大，逐步引導客戶到指定的醫院診療並提供快速理賠服務，既給醫院創造導流創收效應，又能快速積累海量客戶健康資料與醫療資料，再通過大資料分析、雲端計算等技術優化分級診療運作流程同時，嘗試與醫院開展智慧化理賠控費與慢病預防管理合作。
“其實，使用者健康資料與各類疾病醫療資料收集整理的過程會相當漫長，我們打算先運營兩三年通過不斷獲客並向醫院診所導流，只有讓醫院嚐到甜頭，他們才會逐步接受HMO管理式醫療理念。”他表示。這也是美國凱撒公司HMO管理式醫療模式得以發展壯大的關鍵步驟。
遏制過度醫療任重道遠
儘管保險機構與第三方醫療金融科技平臺加大向醫院導流創收力度，但它能否有效促使醫院不再過度治療，業界依然存在不同聲音。
多位健康險公司理賠部門人士直言，儘管他們想辦法為部分醫院進行了導流，但事實上這些醫院基於收支平衡的需求，依然存在過度醫療問題。且由於保險公司導流創收在醫院收入佔比不夠高，他們明知過度醫療現象存在，卻沒有足夠話語權進行干預，導致管理式醫療模式發展征途步履蹣跚。
“除非保險機構能全面掌握醫院的財務資料與業務流程，進而有效杜絕資金浪費現象，才能實現真正意義上的規範治療與智慧化理賠控費。”他們直言。為此保險機構能採取的最合適運作方式，就是直接投資參股醫院。
記者多方瞭解到，目前個別保險機構對此做了大膽嘗試，比如去年泰康保險投資了南京仙林鼓樓醫院。
上述健康險公司負責人告訴記者，其實多家保險機構與第三方醫療科技平臺都在悄悄尋找投資參股醫院的機會。
“我們此前做了估算，在沒有過度治療創造額外收入的情況下，一家醫院要實現投資盈利，可能需要10多年。這導致保險資金投資效率低下，醫院投資專案未必能獲得相關部門允許。”他透露。為了縮短醫院投資盈利週期，即便保險機構借鑑美國HMO做法，向規範醫療的醫院提供獎勵資金，但在實際操作環節，這筆獎勵資金如何以合規方式發放給醫院，又存在不少難題。
為此，不少有意參股投資醫院，進一步提升基於HMO運作效率的保險機構與第三方醫療金融科技平臺轉而引入歐美醫療機構基於大資料與智慧化運營的成熟醫療管理經驗，從而降低醫院運營的成本損耗。
“經營理念的磨合，又會成為一項嚴峻挑戰。”上述第三方醫療金融科技平臺創始人直言，“部分醫院管理團隊認為保險公司基於HMO的醫療理賠智慧控費，是犧牲醫院收入為代價的。”尤其隨著國內分級診療制度推出令部分醫院門診收入下降約15%，因此保險公司要讓他們接受HMO運營理念，一面得忍受較長回報週期，一面還要加大導流規模，逐步改變醫院依賴過度治療創收的業務模式。