創投觀察 | 透析帶病投保模式，健康險賽道湧現新機遇
本文是創投觀察系列的第176篇
分享人： 普華資本董事 李楊
編輯：夢想家菜菜
依據中國保險行業協會《2018商業健康險行業分析報告》，國內健康險發展與發達國家短期醫療保險為主的結構相比，還有較大差距。
但與此同時，企業也遇到了前所未有的利好條件，迎來了大資料的爆發。藥品和器械行業經歷了前所未有的變革，誰能將多方痛點解決，設計出契合患者需求的產品，誰就可以快速將帶病人群的商保做起來。
如何觸達使用者？看好帶病投保模式
從2014開始，我和同事看了很多網際網路新貴以及老牌保險企業，感覺明明想象空間巨大，卻難以分到一杯羹？當時我自問兩個問題：誰和健康險離的最近？怎麼觸達這些人？
依據中國保險行業協會《2018商業健康險行業分析報告》，2016年美國商業醫療保險總支出為1.12萬億美元，佔國家衛生支出的34%，並覆蓋美國67.5%的人口，滲透率極高。且其使用者教育完成度高，一般採取先投保，後享受定點服務的模式，在經歷多年發展後，以健康險公司作為支付方來主導醫療行為。
例如比較成熟的聯合健康集團（UnitedHealthcare Group），同時結合健康保險公司OPTUMHealth、健康資訊科技服務公司OPTUMInsight以及藥品福利管理公司OPTUMRx，保險公司作為支付方式為客戶提供產品，其餘則作為管理方，打通後端服務，實現控費和良好的就醫體驗。
國內的健康險近五年平均增速雖然維持在37%左右，但17年淨值僅4000億元，結構上以長期險（重大疾病）為主，與發達國家短期醫療保險為主的結構相比，還有較大差距。
究其原因，第一國內健康險發展時間較短。撇開包裝成健康險的壽險不談，過去有些以團險為主的企業員工補充險，無槓桿、不核賠，雖美其名曰針對中國一億白領，但保費覆蓋不足，醫療服務不到，收效甚微。
其次在經驗和資料侷限之下，產品同質化也較為嚴重。比如，百萬醫療保險概念一出，不僅用低門檻、高保額、廣報銷吸引了大批消費者，也吸引了大批玩家，像復星樂享一生，眾安尊享e生、平安e生保、安聯臻愛、太平醫保無憂等，使用者教育成本頗高。
除此之外，還有很多客觀問題存在：
1、 保費支付佔公立醫院收入不足10%，私立醫療機構不足，合作空間小；
2、 政府關注“看病貴”VS商保關注盈利性，對政府可發揮作用小；
3、 教育及銷售渠道與SKU不匹配；
4、 參與者多，流程複雜；
5、 觸達性差，資料迴流不足；
6、 健康險如同慢病，使用者難以體驗；
7、 銷售體量小，與藥企合作議價權低。
藥械廠商+檢測公司+保險企業
眾所周知一個病人，一般要經歷確診、處方、治療（購買藥物/手術等）、複診、恢復等幾個階段，在恢復前，部分病人會遭受併發症、復發風險、購藥難等問題困擾。
這些不僅與醫院、醫生相關，更和病人所需的藥品、醫療器械關聯很深，還涉及輔助檢測。
在哪個環節切入醫療保險？與藥械廠家、檢測服務所面臨的挑戰和機遇也息息相關。
這幾年， 藥品和器械行業首先遭遇了前所未有的變化——全面降價及合規化銷售 。
2018年，抗癌藥、專利藥等17種藥品價格受到影響，另外國家在部分副省級城市開展了國家藥品集中採購，進一步降低藥價，壓縮了很多空間。
醫院方面，科室藥品/器械消耗與行政處罰已經掛鉤。一刀切的合規化治理，逼著生產企業在推廣上做更多創新，特別是新藥推廣，對各個品種的負責人來說，每年撥付給團隊的市場/銷售費用佔銷售額比例本來就是必須減少的，現在又面臨操作空間的壓縮。
這些變化都給藥品和器械廠商帶來從費用到產品銷售數量上的巨大壓力。
過去產品由醫生到達患者是常態，醫生對治療環節有絕對掌控力。
現在生產企業需要考慮的是，在不斷壓縮的利潤和操作空間下，如何持續建立患者對品牌的認知度和忠誠度，保障合理的轉化率和復購率？是否要搭配新的患教概念，亦或新的產品？
雖然有以上那麼多問題，但 生產企業也遇到了前所未有的利好條件——迎來大資料爆發 。
衛生部門對流調的重視程度增加，廠商有了更多低成本公開資料，他們自己手上掌握了大量臨床資料，特別是第四期臨床資料。
國家逐年大幅增加經費，廠家有了更多科研合作可能性，從而獲得研究資料。單病種/細分的科室聯盟/醫聯體不斷出現，例如呼吸聯盟，胸痛中心等，廠商通過跨區域合作不斷得到更大的佇列研究結論、統計報告。
在藥企和器械廠商的困局裡，還有一個不容忽視的角色——檢測公司。
檢測服務企業受重視趨勢明顯，首先，從技術平臺的完善上，這些檢測服務已然更加精準，比如從定性、半定量逐步過渡到高性價比+定量，使用者認可度不斷提高。
其次，投資者在企業身上看到了快速鋪量並實現資本運作的可能性，意圖不斷加碼，單看分子診斷企業是如何成為二級市場強心劑。
藥械廠家的痛點恰巧成為了檢測企業的機會，藉由心梗、心衰等檢測服務，能平衡新醫改對藥和支架的銷售額限制，而且背後是個體化/精準化診療概念，專家更感興趣。
檢測公司本身也面臨銷售壓力， 最嚴重的是同質化問題 ，像一些腫瘤靶向檢測、突變位點本身是公開資訊，檢測手段和儀器試劑相對標準化（大多為PCR），企業必須在新產品開發和市場推廣上不斷加速加碼。
如果服務本身沒有CFDA認證作為門檻，例如消費基因和一些賣到體檢機構的微生物檢測，那更是一片魚龍混雜的鬧市，需砸大筆經費做消費者教育。
這些變革，反而為企業和保險服務嫁接了橋樑。
治療型企業藉助檢測服務篩選出更精準的病人，同時將一部分銷售額進行轉移，而檢測服務藉助相關渠道，降低產品帶來的額外消費成本，形成了一個更完善的治療方案。
這個 方案還帶來了一定的金融對賭性質 ，例如方案的有效性，或者是否發生漏檢而影響治療等等，保險企業再結合這些設計出符合實際需求的產品，實現從前臺、中臺到後臺都適應就醫流程。
三個體系疊加，從過去對醫生的觸達，迭代為對病人的直接、長期患教。 保險企業完全可以針對4億的帶病使用者，提供場景化精準化的保險服務。
以無創產前（NIPT）產品為例，它作為輔助檢測的一種，在唐氏綜合徵的判別上有參考價值，同時缺乏金標準能力，其風控和使用者教育就可以用金融類產品完成。近期華大基因和泰康則合作了無創產前篩查險，互為背書，交換客群。
剛才提到的腫瘤靶向治療服務也獲得保險業界認可，一部分腫瘤患者在接受靶向檢測服務，並且用特定品牌藥物治療仍無果後，能夠獲得“無效險”的賠付，這一點也與Car-T在美國的按療效付費類似。
一個案例：健易保
最核心的問題出現了，藥械廠商、檢測公司、保險企業，這三者的話語體系差別巨大，體量稍大的企業內部管理體系也較為複雜，有沒有一種平臺能夠將他們聯絡起來，極大程度上提高合作效率？
在2017年，我們盡調了很多從不同角度切入的醫療類保險公司，最後選擇了健易保。
為什麼看好它？首先，健易保的創新模式，多方聯合巧妙地契合了參與者之間，相互需要又相互制衡的現狀。
藥企擁有保險企業需要的研究資料和帶病人群，卻也覬覦保險企業極大的存量會員，和更低成本的現金儲備，檢測服務機構雖然擁有撬開使用者第一次付費的低成本產品，卻無法脫離治療方案而單獨存在，保險企業看似龐大，但醫療服務體系畢竟複雜，是過去沒有碰過的渠道，病人看似需要保險，其實更需要的是服務。
健易保提出一個新的價值點：一蹴而就去複製貼上國外保險體系，是無法實現的。我們無法說服大量沒有病症體驗的人去買一個未來的心安，但可以曲線救國，讓 帶病且深受醫療險照顧的人群 ，在藥械、保險、檢測企業幫助下做嚐鮮者，去影響他們的朋友、家人，逆向的培養保險意識。
以一個病人的行為動線為例，一個冠心病患者本身有購買波立維的習慣，線上下藥店的介紹下了解到健易保。他首次購藥直接領取保險，店員錄入患者資訊，並且將資訊與藥店會員卡打通，復購時，患者出示會員卡，保險自動累加。保單資訊、產品營銷資訊，還有後續申請理賠等，都可以直接在健易保APP/公號上完成。
在實際操作層面，團隊將第一批產品支付方嫁接於藥企和保險公司的市場費用上，對於藥企，不管是新藥上市、老藥增量，都可以通過支付保險費用提高用藥依從性。反過來，對於患者也是很好的激勵作用。
同時，藥企結合自己的實際資料，提供併發症險、復發險，為患者提供多重保障。
對患者而言，通過將商業保險精準引入醫藥銷售，健易保可以幫助患者補充報銷藥品，避免了醫療費用高昂導致患者被迫放棄用藥的情形。
更為關鍵的是，面對某些創新類高價值藥物，患者還能通過健易保實現按療效付費。
患者可以從最初的贈送補充型保險，逐步過渡到自費的覆蓋更廣更深的保險，從市場費用的轉嫁支付，逐步轉變為使用者自主消費。
檢測服務，不管是前端檢測，還是復發監測等產品都可以結合其治療方案，將適合的病人亞群摘出，起到客觀評價治療結果、精準化用藥的作用，再通過金融對賭方式給病人提供多一重保障。
渠道上，比如連鎖、線上渠道、未來的一些處方流轉渠道等原本主要依靠採購量來控制上游定價，利潤空間與市場SKU變化相關，波動大，現在可以結合增值性的金融產品和自身會員體系來獲得新的利潤增長。
藥店的員工天然具備初步獲取使用者流量的優勢，由健易保這樣的平臺型企業進行統一化培訓。
起初我們也擔心，對初創公司而言，與藥企、保險公司的談判時體量懸殊，憑什麼他們要和你合作？
我們也確實看到越來越多的大型保險集團在線上業務中，加入了帶病保險這個品類，還有一些過去從MDT或者院內服務切入的企業，突然開展了這類業務。
可喜的是，截至2018年11月，健易保已經與全國56家醫藥連鎖合作，將帶病人群保險產品推動到了全國的超過2萬家零售藥店。
這些藥店成了健易保與保險公司開發的保險產品的“線下門店”、營業員則成為了“兼職保險代理人”。
健易保發展初期得到了合作藥企的大力支援，分佈在100多個城市的超過200名醫藥代表為這些藥房營業員培訓藥品知識。
其次，健易保的團隊我是非常認可的。他們大多做過醫藥銷售、慢病管理甚至是保險產品設計，深諳行業之道，同時，對不斷變化的客戶需求極其敏感。我認為做保險的創業公司必須滿足六個能力：
1、對醫療保險現狀有清晰且深刻的理解；
2、瞭解醫療相關企業內部管理構造，特別是創新業務的合作方式；
3、對就醫環節流程熟悉；
4、對新產品敏感；
5、極強的C端流量獲取能力；
6、資料獲取和精算能力。
最關鍵的是，在如此重連線和運營的行業，團隊需要極強的應變能力。
可以說，健易保的良好發展，初步印證我們與團隊對市場的分析，當然後面還有很長一段路要走。
這4億使用者，萬億市場，未來的機遇極大。很有可能通過帶病人群，再逐步擴充套件到更廣闊的市場，逐步從B端找到患者，提供保費，過渡到是患者主動購買。
經常有人問我，這個行業新的機會在哪裡？我認為接下來，隨著資訊化、監管、資料支援三個層面的提升， 大量醫療保險服務企業可以在創新性銷售觸達、服務補充和費率精算等方面提供支援。
從資訊化角度來看，國家通過建立醫療大資料中心，合理監管網際網路醫療，放開處方流轉，併發布AI產品審批政策，這些都為醫療保險的技術和資料提供基礎。再結合之前提到的科室聯盟/醫聯體，有更多的人群樣本資訊輸出到保險產品設計上。
從商保的監管來看，國家依舊鼓勵商保作為公立醫療的補充險種，增加居民醫療保障形式。
天津保監局加大對“百萬醫療”類短期醫療保險監管力度，則是為了制定行業準則，整體還是開放態度。
比如河南省開啟省級商保的結算平臺，患者無需支付押金，即可在已接入商保直付結算平臺的醫院入院就診，出院時醫保及商保理算系統同步運作，患者僅需支付未被醫保和商保所承擔的自費部分即可離院。
醫院的資訊科或者醫保管理部門，也適當的將醫療保險資料和治療資料公開，或者提供給正規的合作方。而醫療保險的銷售渠道也比過往更為精準，帶病投保能將險種SKU與渠道緊密的結合起來，實現更早介入，更快教育。
對創業者而言，彎道超車，殺入健康險行業，未來可期。
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