請回答，衛健委的2018
【編者按】2018年新一輪的國家行政機構大部制改革，無疑是影響醫藥領域未來最大的變數。此輪改革中，如果說國家醫療保障局（以下簡稱“醫保局”）是“橫空出世”，劈開了國家醫保作為主動支付方的新紀元，那麼國家衛生健康委員會（以下簡稱“衛健委”）的誕生則可謂“四兩撥千斤”，“健”一字所代表的“健康”無疑統攝全域性一切醫藥衛生領域改革的最終目標和歸宿。
本文來源於E藥經理人，作者高嵩；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
一字之差遠矣。
2018年新一輪的國家行政機構大部制改革，無疑是影響醫藥領域未來最大的變數。此輪改革中，如果說國家醫療保障局（以下簡稱“醫保局”）是“橫空出世”，劈開了國家醫保作為主動支付方的新紀元，那麼國家衛生健康委員會（以下簡稱“衛健委”）的誕生則可謂“四兩撥千斤”，“健”一字所代表的“健康”無疑統攝全域性一切醫藥衛生領域改革的最終目標和歸宿。
沒有全民健康，就沒有全民小康。“實現全民健康”已經上升為國家意志，而領銜此重任的無疑是改革之後以健康為名的衛健委。
健康不同於治病，涉及諸多方面的因素，是一項浩大工程。如何能將健康落實成為當下可以執行的政策措施？這無疑是大部制改革之後衛健委面臨的首要挑戰。而在“三定”方案的字裡行間中，衛健委便已經在明確限定“實現全民健康”這一終極目標的當下內涵。
無論是職責內涵還是機構、人員構成，新組建的衛健委都發生了深刻變化，一切都旨在，把工作重心從以治病為中心轉變到以人民健康為中心。而機構構成作為衛健委的部門骨架，其在改革中的變化更是凸顯了這一意旨。
在我國老齡化加劇的大背景下，老年人的健康福利應該得到重視。因此，衛健委擔綱了全國老齡工作委員會的日常工作，並代管原來由民政部代管的中國老齡協會，負責擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施，保障老年人的健康福利被劃入其職責範圍之內。與此同時，國家安全生產監督管理總局的職業安全健康監督管理職責也整合入衛健委職責範圍中，這意味著職場人的健康問題也成為衛健委關心的話題；特別值得一提的是，新方案中，衛健委被定為工業和資訊化部牽頭的《菸草控制框架公約》工作職責履約方，與公共健康利益休慼相關的控煙工作終於找到了落地執行人。
衛健委不止在微觀的機構構成上進行了革新，其成立後不過3周時間，便正式釋出了醞釀許久的2018版《全國健康城市評價指標體系》，這意味著從城市中觀層面上，“實現全民健康”在當下也找到了明確的量化定義。
該指標體系分為5個一級指標、20個二級指標及42個三級指標，而衛生資源指標僅佔3個二級指標及8個三級指標，其他指標則切入“全民健康”目標。由此，也能看出衛健委從衛生到健康的工作重心轉變。
權力範圍擴大，職責也相應擴大。無論是醫療服務，藥品還有醫保支付，主要的實現場景就是醫院及網際網路醫療，衛健委作為場景的主要監管人，無疑需要協調多方利益關係。在2018年3月釋出的政府工作報告中，明確提出在2018年要“實施醫療、醫保、醫藥聯動改革，全面推開公立醫院綜合改革，取消長期實行的藥品加成政策，藥品醫療器械審批制度改革取得突破。”而三醫聯動工作中，衛健委統管醫院場景，無疑是一切政策落地實施最關鍵的“命門”。
“騰籠換鳥”的“玻璃門”
2018年年初，17種抗癌藥經過3輪談判最終被納入國家醫保目錄，17種抗癌藥降價幅度達到56.7%，這為將創新藥騰挪入國家醫保目錄開了先例，醫保局和企業方都做出了協調讓步。隨後，2018年下半年，在仿製藥一致性評價穩步推進的前提之下“4+7”帶量採購國家試點方案落地，仿製藥中的利潤水分預期未來會被大幅擠壓。2018年尾聲階段，國家輔助用藥目錄也開始徵集準備。
醫藥領域正在推動“騰籠換鳥”，醫保資金需要騰挪出更多空間更加合理的使用。而在這場關涉醫藥、醫療以及醫保三方的“乾坤大挪移”中，衛健委無疑是那道“玻璃門”，其與醫保局、藥監局的工作銜接默契度，直接決定了這場醫藥大挪移最終取得的效果。
2018年10月11日，醫保局舉行了成立以來的首場新聞通氣會，會上醫保局明確表示在17款抗癌藥納入國家醫保目錄之後，下一步需要協調配合有關部門加強對醫生的用藥指導，保障抗癌藥的採購和合理使用，確保患者11月底前逐步能買到降價後的抗癌藥。而這些協調工作關鍵的對接部門便是衛健委。
通氣會後不到1個月時間，衛健委醫政醫管局便立即釋出《通知》表示，醫院不得以醫療費用總控、醫保費用總控、“藥佔比”和藥品品種數量限制等為由影響談判藥品的供應保障與合理用藥需求。這意味著在17個談判抗癌藥突破了衛健委對藥品在醫院使用的諸多限制，衛健委為進醫保的談判抗癌藥開了一道“方便門”。
醫藥招採領域，2018年最引人注目的莫過於“4+7”帶量採購首批品種的塵埃落定。帶量採購的核心邏輯，是在保證質量、保證醫院對中標產品用量以及醫院承諾及時回款的大前提之下，以量換價，壓縮藥品的價格水分。而“以量換價”的大前提，即保證中標品種用量，無疑需要衛健委的積極配合。
在12月8日召開的“4+7”帶量採購新聞釋出會上，中國藥科大學教授、國際醫學商學院副院長丁錦希講到，集中帶量採購雖然是政府引導的採購，但是交易的雙方還是醫院和企業供應商，所以最終量還是由醫院來保證，要在政策上讓醫院、醫生內心有驅動力去選擇中標產品。
而帶量採購試點辦負責人也明確表示，確保中選藥品進入醫院並得到優先使用，這是國家組織藥品集中採購試點成敗的關鍵。醫療保障部門將會同衛生健康部門，健全公立醫院的激勵約束機制，為中選結果兌現保駕護航。
“4+7”帶量採購25箇中標品種已出，據帶量採購試點辦的訊息，將在2019年2月底3月初在11個城市陸續落地採購。中標品種能否達到承諾的採購量？如何達到？這無疑是衛健委與醫保局2019年配合工作的最大看點。
在2018年尾聲階段，留下來的最大懸念莫過於輔助用藥國家目錄的篩選及釋出，而這也直接關係到國家醫保騰出支付資金的空間大小。醫保的資金盤子有限，在保證收支情況正常的前提之下，要想將更多的“好藥”納入到醫保目錄中，有必要清理出安全無效的輔助用藥，而清理的前提則是密切監控臨床用藥情況的衛健委提供輔助用藥的名單。
2018年12月8日，國家衛健委釋出了即將出臺輔助藥物國家目錄的檔案，明確要求各省級 衛 生健康行政部門組織轄區內二級以上醫療機構，將本 機構輔助用藥以通用名並按照年度使用金額由多到少排序，形成輔助用藥目錄，並上報省級衛生健康行政部門。而《醫藥界》·E藥經理人也從相關部門處獲悉，全國輔助用藥目錄目前已基本完成“各地上報環節”進入“評審環節”，目錄很快就會正式出臺。
衛健委不僅是“騰籠換鳥”工作落地的關鍵配合者，“騰籠換鳥”工作本身也決定了衛健委部門任務的落實效果。2018年3月釋出的政府工作報告中，一項重要的工作任務便是“深化公立醫院綜合改革，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量”，而醫療服務價格體系改革以及醫護人員人事薪酬再分配順利實施的重要前提之一，便是“騰籠換鳥”工作騰挪出足夠多的資金空間。
在“4+7”帶量採購會上，國家醫保局也迴應稱，此次國家帶量採購的核心精神不是把錢節省下來而已，而是要投入到醫院建設，提升醫療服務質量。國家衛健委和國家醫保局如何打好政策“組合拳”，使得2019年“4+7”帶量採購落地後節約的醫保資金能夠投入到醫院改革，改變醫療服務價格體系及提升醫務工作者的薪酬待遇？這無疑也在2019年值得期待。
“30%”的新博弈
醫藥領域的改革程序，總跟一些百分數緊密相關。曾經，這一數字是縈繞在醫院頭上揮之不散的重要數字。
15%是此前延續許久規定的醫院在實際購進藥價基礎上順加的最高加價率，這一政策直接滋養了公立醫院“以藥養醫”的運營方式。但2012年開始，國家層面推進公立醫院改革逐步取消了公立醫院藥品加成。到2018年，取消長期實行的藥品加成政策已全面在公立醫院推開。
一場博弈結束了，新的一場博弈又在開始。 現在公立醫院最為關心的數字是30%，即是“藥佔比”的政策紅線。2015年釋出的城市公立醫院綜合改革試點指導意見中要求，力爭到2017年100個試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。但在2018年，這一政策似乎出現了一些變化。
2018年17款抗癌藥納入國家醫保目錄，雖然經過3輪談判藥價平均降幅為56.7%，但抗癌藥本身還是價格昂貴，如果受制於醫院不得以醫療費用總控、醫保費用總控、“藥佔比”和藥品品種數量等限制，後續在醫院場景中落地仍有困難。
國家衛健委隨即在11月20日針對談判降價抗癌藥釋出了專門的藥佔比“豁免”政策，規定三級綜合醫院和各地級腫瘤專科醫院，不得以醫療費用總控、醫保費用總控、藥佔比和藥品品種數量限制等為由影響談判抗癌藥品的供應保障與合理用藥需求。
而在此政策釋出之前，就曾有媒體報道，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥佔比考核範圍；長期而言，圍繞醫保目錄的常態化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是藥佔比考核）建立長效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次藥佔比的“豁免政策”。
值得注意的是 ，根 據《醫藥界》·E藥經理人此前從不同渠道獲得的訊息顯示，國家層面正在研究取消藥佔比這一政策。而接近政策制定者的相關官員則表示，2019年就會取消。雖然業界對於“藥佔比”是否會在2019年取消存在爭議。但是毋庸置疑的是，由衛健委負責的藥物臨床評價和監測工作在2018年已經迎來了新的變化。
2018年，衛健委藥政司制定的《國家藥品臨床綜合評價總體工作方案（2018~2020）（徵求意見稿）》流出，根據該檔案，我國將全面建立臨床用藥綜合評價體系，2020年起將建成約100個評價基地。實際上，在2018年底，衛健委已經針對爭議頗大的“輔助用藥”展開了臨床使用監測工作，要求各省市彙報年度使用金額排名前20的輔助用藥名單，並最終分析彙總成輔助用藥國家目錄。
後續，衛健委將如何監測和評價藥物的臨床使用？“藥佔比”又是否會在2019年如前所說出現大的變化？
基藥目錄新考題
2018年新組建的衛健委“三定”方案中，一項突出的職責便是“組織制定國家基本藥物制度”。2009年，基本藥物制度首次問世，恰逢新醫改開始，基本藥物制度一度被視作為是撬動基層醫療改革的關鍵制度，而基本藥物制度撬動基層醫改的支點則是國家基本藥物目錄。國家基本藥物目錄每三年修訂一次，已經發布的有2009版和2012版，但2015年版基藥目錄則遲遲未得釋出。直到2018年“大部制改革”後衛健委問世，新版國家基藥目錄才得以重新更新。
2018版基藥目錄，基本藥物品種數量由原來的520種增加到685種，而目錄結構尤其得到了優化，突出了常見病、慢性病以及負擔重、危害大疾病和公共衛生等方面的基本用藥需求，特別注重兒童等特殊人群用藥，新增品種包括了腫瘤用藥12種、臨床急需兒童用藥22種，同時也納入了11個尚未納入醫保目錄的藥。
比起新制定的目錄本身，更為關鍵的是後續基藥目錄如何落地執行，這一點在國家基本藥物目錄2009版和2012版入選藥品遭遇的不同境遇上體現得淋漓盡致。2009年版基本藥物目錄出臺後，剛好趕上新一輪的藥品集中採購週期，同時，基本醫療機構必須配備使用基本藥物的規定，使得入選品種採購量上得到了保證。2012版基本藥物目錄出臺後，藥品招標採購遲遲未啟動，入選目錄的品種則未迎來預想中的利好。
與2009版和2012版相比，新版基藥目錄面臨的落地執行環境更為複雜。大部制機構改革，“三保合一”最終形成了國家醫保局，而國家醫保局主要職責之一便是制定藥品招標政策並監督實施，這意味著新版基藥目錄最終落地執行需要國家衛健委和國家醫保局緊密的配合銜接。與新版基藥目錄一同出臺的《意見》也明確強調了基本藥物要和基本醫保聯動，並建議在醫保支付政策、醫保資金劃撥及醫保支付標準方面針對基本藥物做一些改革。
2018年新版基藥目錄的出臺無疑是衛健委為自己2019年工作出的一道新考題，後續的落地執行將全面考驗衛健委跨部門政策協作的能力。
網際網路醫療“破冰”
“網際網路+醫療”是未來除醫院之外最蓬勃發展的就醫場景，網際網路醫療行業此前因2017年政策突變一度面臨寒冬局面，但在2018年國務院及衛健委密集的政策互動下，終於得以“破冰”。4月1日，國務院總理在上海華山醫院實地考察盛讚網際網路遠端醫療。4月12日，國務院常務會議便通過了“網際網路+醫療健康發展意見”，然後，4月16日，國新辦召開新聞釋出會公開介紹“發展意見”精神；4月26日，國家衛健委召開新聞釋出會，公佈“網際網路+醫療健康“實施計劃。而到9月12日，衛健委在此基礎上分別針對網際網路診療、網際網路醫院、遠端醫療服務一連發布3份政策檔案。
頻繁的國家領導人支援以及密集的支援政策釋出，這與2017年的情況可謂天壤之別。從2014年到2016年，網際網路醫療“從無到有”一度增長迅猛，但在2017年卻遭受到了“狙擊”。2017年流出的《網際網路診療管理辦法》徵求意見稿明確將網際網路診療活動限制在醫療機構間的遠端醫療服務以及基層醫療機構提供的慢性病簽約服務，並全面禁止除此之外其他形式的網際網路診療活動。網際網路醫療從業者一度稱：寒冬來了。
寒冬之後，有人破冰，而“破冰者”則是國務院及大部制改革後新組建的衛健委。4月12日，國務院常務會議通過了“網際網路+醫療健康發展意見”，該意見為首個提及網際網路醫院的國家政策，明確允許依託醫療機構發展網際網路醫院，並使用網際網路醫院作為第二名稱。與此同時，此前意見稿中，限制嚴格的網際網路診療活動類別也放開“閘門”，允許線上開展部分常見病、慢性病複診，同時允許醫師在掌握患者病理資料後，線上開具部分常見病、慢性病處方。
在此大前提下，衛健委也在自己職責範圍之內針對網際網路醫療部署了更為細緻的政策。9月12日，衛健委連發《網際網路診療管理辦法(試行)》《網際網路醫院管理辦法（試行）》和《遠端醫療服務管理規範（試行）》三文，此也為網際網路診療、網際網路醫院、遠端醫療服務制定的首批實施細則。
雖然實施細則仍存在“網際網路診療活動應當由取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構提供”“不得對首診患者開展網際網路診療活動”等諸多限制，但終於對網際網路醫療不再採取漠視或“一刀切”的態度，此也展現出衛健委在2018年大部制改革之後，展現出的銳意改革，接納鼓勵新生業態發展的全新風貌。