醫藥流通“減肥”記
【編者按】中國醫藥流通從早期外資藥房開始，新中國成立後，醫藥流通進入計劃經濟——萬流歸一、一個渠道；1981年開始，多年來封閉的醫藥流通渠道開始鬆動，出現了多渠道收購供應、委託銷售、特約銷售等形式。至今三十餘年發展，在兩票制和帶量採購的推動下，形成了“僧多粥少”的格局。
本文發於賽柏藍，作者禹鑫；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
中國醫藥流通①，要從英國人說起；減肥得從增重說起。
第一筆的臨摹
起點，定格在19世紀。
1850年英國商人在廣州的沙面開設屈臣氏藥房，同年，英國藥劑師洛克在上海開設上海藥房（Shanghai Dispensary）。這是外商在中國最早開辦的西藥房，確切說，是被英商獨攬。
緊跟著，德、美、法、日商人的藥房在廣州、上海成立。
19世紀50年代到80年代初，外商的醫藥商業主要集中在東南沿海口岸城市，並逐漸向北方和內地延伸。1882年美洲歸僑羅開泰在廣州開辦泰安藥房，打“民族牌”與英商的屈臣氏抗衡。
隨後國人範水模山，在全國各大城市相繼開辦藥房，國內醫藥商業嶄露頭角。
當時藥房的服務，似曾相識。
據史料記載，除售藥和經營配方外，當時藥房還兼賣飲料和化妝品。很多藥房能做到電話購貨、接方送貨，晝夜營業。有的藥房還和私人診所有固定業務關係，醫生開出處方後讓患者到指定藥房買藥，藥房定期與醫生結算回扣。
跨入20世紀，國人經營的藥房覆蓋區域越來越多，中國醫藥商業粗具規模。有的藥房開始生產一些原料藥，自行制銷成藥，孕育製藥工業；有的藥房經管有道，衍生批發業務——中國醫藥流通的雛形。
一條不分叉的運河
抗戰期間，醫藥流通渠道錯綜複雜。
新中國成立後，以“條條為主、集中管理”的思路重新梳理，醫藥流通進入計劃經濟——萬流歸一、一個渠道。
1950年4月，中國醫藥公司由衛生部籌建，8月1日正式成立於天津，1952年5月劃歸貿易部領導。
自1952年起，中國醫藥公司先後建立天津、上海、廣州、瀋陽、北京、西安、重慶、武漢8個一級站（西安、重慶、武漢在1957年前被陸續撤銷），各省、自治區先後組建二級站和縣醫藥公司。
這是一條垂直的鏈條，三級結構按行政區逐級調撥，統一計劃、統一制度、統一財務核算。渠道極度集中，基本上禁止製藥企業直銷終端。
事實上在建國初期，選擇這個模式是有政治和經濟上的雙重考慮。
1950年，醫藥市場的主要供應渠道還是私營藥房。政府建立一個強有力的藥品購銷渠道，一方面可以穩定市場、打擊哄抬物價等亂象；同時還兼具對私營商業社會主義改造之責。
以上海為例，到1956年私營藥房就全部消失，取而代之的是公方代表居領導地位的公私合營。
從1950年到1976年間，有過適當放權的鬆動，但這套國營體系還是鐵板一塊，民間資本只能遠觀、不可涉足。可以想象，當時的商人在嚴密的三級商業模式外徘徊，心情迫切、技癢難耐。
門微開，萬人空巷找尋這道光
1978年改革開放，1981年藥品政策鬆動，機會終於出現。
1981年5月22日，國務院發出《關於加強醫藥管理的決定》要求“醫藥產品只能按需生產，按需供應，不得向企業壓產值、壓產量、壓利潤”。根據這份檔案，醫藥商業取消了包銷制度，自上而下的指令性計劃，逐步過渡為自下而上，上下結合的指導性計劃。
基於此，醫藥流通多年來封閉的渠道很快被衝破，出現了多渠道收購供應、委託銷售、特約銷售等形式。
一、二、三級站可同時從藥廠進貨，一、二級站也開始向醫院銷售。很多下屬公司開始辦企業進行藥品銷售；工業進入商業領域自銷不再是個別現象；一些新辦的批發企業開始出現。
1984年，全國各地開始建立醫藥貿易中心，大型藥交會出現了、縣級訂貨會出現了、醫院訂貨會也出現了。春天來了，大家都活動起來了。
這一年還出現了由點到面，以利潤為中心的經營承包制。這種始於廣州，上海、北京、天津等供應站緊隨其後的新方式，效果立竿見影，企業盈利飛速提升，於是各地區、各單位群起效仿。
門微開，為民營參與留了一道縫。
時年32歲的劉寶林，就是在1985年以承包鎮供銷社醫藥商店起步，踩準了時代節奏，邁出了若干年後中國民營醫藥物流千億帝國的第一步。
封閉的市場開啟，機敏的人毫不猶豫追尋這道光。1986年，全國共有2300個縣級醫藥公司，26000多個基層零售網點，5萬多個藥品代銷點，較1952年增長20多倍。
百舸爭流，都在往這個市場裡扎。
為爭奪市場，“收受回扣、請客送禮”這個當下還存在的不正之風開始出現；假藥劣藥流竄市場；藥品交易中心遍地開花，很多流於形式，浪費嚴重；效益下降......
開往春天的列車，擠滿期望
各顯神通、百業經藥。到90年代末，醫藥流通企業數量變成16000多家。以“小、散、亂”為特徵的中國醫藥商業自此形成。
國務院1994年9月29日釋出的《關於進一步加強藥品管理工作的緊急通知》中提到：當時製售假劣藥品屢禁不止，犯罪分子喪心病狂；一些地方和部門競相開辦藥品生產、經營企業和藥品集貿市場，藥品生產經營秩序混亂，藥品購銷中行賄、索賄、回扣等不正之風盛行……
1996年入行的老醫藥人張賓對當年的“亂”記憶猶新，“當時的太和醫藥市場，針劑都有擺攤兒在賣，和菜市場差不多”他回憶道。
八十年代初，始於“跑單幫”後匯聚成“十萬販藥大軍”的太和人，基於先把貨運回家鄉再伺機出售的習慣，逐漸形成了皖北最大的普藥輸入和輸出地。
除太和、成都五塊石、廣東普寧這些成規模的外，遍佈各地、幾經被取締的“藥品集貿市場”野火燒不盡，到2001年還間歇性死灰復燃。
改革開放前期的中國醫藥流通，處於計劃經濟瓦解、市場經濟崛起的轉軌期，從絕對壟斷走向了相對競爭、無序競爭，速度前所未有、營收幾何級增長。
入世前後，天空飄灑張張門票
1998 年 4 月 16 日，國家醫藥管理局合併原衛生部的藥政司、吸收國家中醫藥管理局的部分職能，組成了國家藥品監督管理局（副部級），去掉了這一機構前20年中的“醫”，對症下“藥”。
1999 年11月1日，國家經濟貿易委員會（已於2003 年撤銷，其負責貿易部門與對外經濟貿易合作部合併為國家商務部）下發《醫藥流通體制改革指導意見（1999）1055號檔案》。
檔案明確，要用5年時間扶持5到10個有競爭力的特大型醫藥流通集團——為“入世”後迎接外資挑戰做準備。（作者注：中國2001年“入世”）。
政策同時提出5項具體措施，其中“允許並鼓勵各行各業、各種經濟成份以兼併、重組、聯合等多種方式參資入股醫藥流通企業”——醫藥流通從開道縫、開個窗到現在大門敞開。
自此，混合、民營和外資等多種所有制形式的醫藥流通企業先後開始湧現。
嘉事堂藥業，就在這一年通過股權置換方式整合了北京海淀區、石景山區、豐臺區、房山區、朝陽區等區屬國有醫藥經營公司資產。
2000年5月28日，湖北九州通醫藥有限公司正式營業（2000年1月28日註冊成立），打破了國有企業“一統天下”的格局。
2000年12月28日，北京市醫藥公司與北京市醫藥經濟技術經營公司進行資產整合，成立北京醫藥股份有限公司。2010年進入華潤體系， 2012年更名，就是現在的“巨無霸”華潤醫藥商業集團公司。
2000年1月28日，迴音必集團在杭州市上城區工商局登記成立，主營批發、零售。
2003年，太和縣醫藥公司與中國華源集團整合成安徽華源醫藥股份有限公司；2003年深圳海王與濰坊醫藥採購站成立山東海王銀河；國藥控股也成立於2003年；2003年12月11日，永裕新興正式成立，境外資本首次實質性介入……
一夜春風來，萬樹梨花開。
狂奔洪流之上，豎起道窄門
2001年，全國醫藥流通企業超過17000多家，秩序混亂、市場環境惡劣。
亂來，大治就到。
《中國社會保障》2001年第5期《藥品流通秩序亟待規範（作者：張鶴鏞）》一文寫道：當前，中國藥品流通領域秩序混亂。
全國現有醫藥批發企業17000多家，市場環境惡劣，一定程度上造成藥品價格居高不下，藥品質量參差不齊。特別是農村藥品質量及藥品流通秩序混亂的問題更加突出。
在城市，藥品流通秩序混亂和藥品質量問題也令人擔憂。製售假劣藥品的違法犯罪行為還很猖獗，藥品生產流通秩序還比較混亂，已經取締的非法藥品集貿市場仍有死灰復燃的種種跡象。
這種亂象，在2000年2月21日，國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門《關於城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知（國辦發〔2000〕16號）》中體現的比較清晰。
這份檔案中，國務院鼓勵大型批發企業跨地區兼併市、縣級批發企業，將市、縣級批發企業改組為區域性基層配送中心，取締藥品集貿市場。
明顯是對 “小、散、亂”忍無可忍，最後乾脆說：近期暫停審批和登記新設藥品批發企業。
我問一位從業近30年的醫藥人“你最喜歡那個階段？”，他回答“2000年左右，好玩”。他說，那時候手裡有藥就能賣，“我們收現金用藥箱裝，百元大鈔少，一箱錢就二三十萬元”。
可“好玩”的光景還是到頭了。
2001年11月15日，國家藥品監督管理局釋出《關於加快GSP認證步伐和推進監督實施GSP工作程序的通知》。迫切陳詞：將原設想的５年內結束現有企業的GSP認證時間縮短到３年。
並公佈任務：2004年年底前，所有企業完成GSP改造和GSP認證，不達標就歇業。
由此，藥品流通企業數量下降，並得到控制。
至少從2009年起，流通企業數量就保持在1.3萬家左右（商務部：2010年藥品流通行業執行統計分析報告）直到現在，一直揹著“小、散、亂”的標籤。
基於對“入世”的承諾，2004年12月11日，我國藥品分銷業全面對外資開放。
查閱資料，當時行業對全面放開後對外資進入的擔憂，現在看並未應驗。
永裕在中國並沒有太大起色，2011年被康德樂收購，2017年11月康德樂中國將業務出售給上海醫藥，唯一一家外資醫藥商業公司謝幕。
目前醫藥流通行業，國有及國有控股企業主營業務處強勢，民企與其共存，但影響力還無法同日而語。
2004年強推企業GSP改造、認證的同時，4月1日起，正式實施新《藥品經營企業許可證管理辦法》，明確開辦藥品批發的標準。強行淘汰一批後，流通行業真正的競爭由此開始。
東南和齊魯，兩張不期而遇的健身卡
此後數年，政府忙於醫改，著重解決看病貴、以藥養醫、穩定保護醫保基金，發力工業和醫院兩端，制定了不少政策。
期間，流通行業搖搖擺擺前行，在強勢國企不斷落子佈局、醫院藥房開始被託管、隔三差五被敲打“小、散、亂”節奏中，各自尋找更多的生存空間，依然沒有擺脫粗放和混亂的慣性。
再次站在聚光燈下，源於東南。
2010年5月，福建省從基藥第七標開始，正式執行兩票制；2012年2月，三明醫改起步；取得成效後，2014年10月被原國家衛計委當做樣板介紹給全國。
高層關注，風光無兩。
之後，兩票制率先被選中，作為醫改的突破口推行。三醫聯動、取消加成、藥佔比等緊隨其後。
2016年4月27日國家釋出《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，要求8個省份試點醫藥流通領域的兩票制政策。
7個月後，“壓縮流通環節、淨化環境、打擊過票洗錢”的兩票制全國推進，缺乏競爭力的小散企業每況愈下。
“禍不單行”的是，2016年3月山東疫苗案爆發。
醫藥流通的亂，以及帶來的惡性後果讓整個社會感受到切膚之痛，再加上為兩票制試點推行“開道”的需求，不整頓不行了。
2016年5月3日，原國家食藥監總局釋出《關於整治藥品流通領域違法經營行為的公告(2016年第94號)》，俗稱“流通十條”，對掛靠、走票、過票等亂象進行整治，業界有嘆“史上最嚴”。
這一年，全國在流通領域立案查處企業1383家，吊銷《藥品經營許可證》40張，登出《藥品經營許可證》207張，撤銷藥品GSP證書172張，移送公安機關案件47起……
兩票制後是營改增，醫藥流通的空間愈發收緊。2016年的行業政策密不透風，焦慮情緒相互傳染，從業者在表達“危機、洗牌、淘汰”的當下境遇時，往往還會在這些詞前加上個“大”字。
每個人都清楚政府改革的目標，只不過當時，弱者焦慮的是對生存的彷徨，強者擔心的是市場的動盪。
滬上風雲訣，買、賣跨過中間商
整治之下，2017年市場增速放緩。
商務部資料，2017年全國七大類醫藥商品銷售總額20016億元（人民幣，下同），同比增長8.4%，增速同比下降2.0個百分點。實際上，增長速度從2013年的16.7%後，逐年緩慢下滑。
醫藥流通市場從1953年4.4億、1988年143.7億②、1996年908億、2006 年 3360 億高歌猛進到2016 年的18393 億後，在密集政策剪裁下，從比拼衝刺速度轉軌到“提質增效、轉型升級”的步調中。
2018年9月，國藥控股原總經理、現中國醫藥商業協會執行會長付明仲告訴賽柏藍，雖然商務部2017年度“藥品流通行業執行統計分析報告”中，醫藥流通企業數量還在1.3萬家以上，數量幾乎沒有下降，但實際上已有2500家左右出局了。
“總數量變化不大，主要是另一批創新型的藥品流通企業成立，這剛好填補了傳統企業出局帶來的空缺”她說。
2018年6月，在央視節目——《尋找醫藥行業真成長》的採訪中，河南某醫藥物流公司的副總透露，半年來，河南93家藥品流通企業或倒閉、或被收購。
他說“截止到2017年底的時候，河南有303家醫藥物流批發企業，截止目前為止，只剩下210多家了”。
“危機、洗牌、淘汰”的焦慮，不幸應驗，更大的挑戰接踵而來。
2018年12月6日，國家醫保局在上海和藥企的4+7帶量採購談判落錘，11個城市的公立醫院和藥企直接連線，2019年3月將啟動，朝著一票制的終點站隆隆馳去。
大部分流通企業的分銷能力只能雪藏，將自身降格為配送商，和巨頭商業血拼利潤微薄的配送權，未開戰、勝負已定。如果帶量採購範圍逐年擴大，流通行業資源再一次向頭部匯聚，集中度繼續提升。
兩票制和帶量採購一出，醫藥流通行業明顯僧多粥少。
彈指69年，輪迴的曲線是螺旋
國家藥監局曾在公開場合表態，流通企業有3000家就夠了；一知名藥企營銷負責人告訴筆者“流通企業平均利潤很低，數量的確太多了，都賺不到錢，集中度提高是應該的”。
減少數量是共識，似乎是個輪迴。只是每家企業都和當地的稅收、就業緊密相連，誰離場是個問題。
站在2019年，總覽建國後中國醫藥流通的發展歷程，沿循的是集中——分散——再集中的普遍規律，正如一個瘦子暴飲暴食體重狂飆後，再鍛鍊瘦身的過程，是道螺旋上升的曲線。
從1950年起，彈指69年。對一個人來說已近古稀，但中國醫藥流通才剛剛開始“魔鬼減肥錘鍊”，“瘦身”的目標，是精壯的軀幹。
① 注：本文所指的流通，不包括中藥材。
② 1988年之前全國銷售額的統計包括藥品、醫療器械、化學制劑、玻璃器皿，不包括出口金額。
隨著《“健康中國2030”規劃綱要》的釋出和醫改政策縱深發展，我國醫療服務行業也正迎來一個新的升級階段，即是從“規模”向“價值”的變革。醫療產業與新技術逐漸融合，單純“走量”的醫療專案不再是投資首選，大量“偽需求”將在消費者“用腳投票”下出局……如何能夠轉危為安，借力打力，最終在資本寒冬後的2019脫穎而出？
2019年7月25日-27日，億歐大健康將主辦 “GIIS 2019第四屆中國大健康產業升級峰會” ，峰會以“雁棲健談——從【規模】到【價值】的醫療變革”為主題，圍繞醫療大資料、醫藥創新、非公醫療和科技醫療四大細分領域的市場環境、投資熱點和產業變革等話題展開探討。與此同時，億歐大健康將會在3月-4月陸續舉辦： 醫藥創新產業沙龍（3月22日） 、 醫療大資料產業沙龍（3月29日） 、 非公醫療產業沙龍（4月26日） 、 科技醫療產業沙龍（4月19日） 。歡迎大家關注！
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