三明公立醫院改革“又領風騷”？
【編者按】 一直以來，三明都是我國公立醫院改革的優秀樣本，並多次被國家表彰。從相關領導人的讚譽和諸多地方政府到三明取經來看，三明公立醫院改革確實有“真貨”，有值得其他省市學習的地方。
本文來源醫藥觀察家報，作者攀登；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
前不久，醫改“急先鋒”三明市出臺了《關於建立現代醫院管理制度的實施意見》(以下內文均簡稱《意見》)。《意見》對建立現代醫院管理制度在外部保障方面有以下幾點值得關注：一是明確政府與醫院之間的責任關係，二是健全醫療服務價格動態調整機制，三是創新公立醫院編制管理方式，四是完善符合行業特點的人事薪酬制度。總體來看，相比《國務院辦公廳關於建立現代醫院管理制度的指導意見》和《福建省人民政府辦公廳關於建立現代醫院管理制度的實施意見》，三明市的《意見》還是有很多獨具特色、特別亮眼的地方，體現了三明公立醫院改革一以貫之的“獨領風騷”，而且確實“貨真價實”，尤其是三明獨創的總醫院享有自主經營管理權，將極大地推動分級診療制度的落地。
既有成績基礎上的進一步深化
一直以來，三明都是我國公立醫院改革的優秀樣本，並多次被國家表彰。從相關領導人的讚譽和諸多地方政府到三明取經來看，三明公立醫院改革確實有“真貨”，有值得其他省市學習的地方。
據瞭解，最初，三明並不是國家確定的公立醫院改革試點地區，但三明敢於突破藥品集中招標採購不準“二次議價”的清規戒律，以藥品限價採購為突破口，將壓縮出來的“空間”不失時機地進行醫療服務價格調整，醫療保險支付政策也適時跟進。在實現了醫院收入結構調整後，三明又大膽開始了醫生、院長目標年薪制改革，形成了以“價格”為紐帶的醫藥、醫療、醫保聯動改革模式，基本實現了“人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、醫保基金可承受”的醫改目標。
此次三明市在國家版和福建省版基礎上制定的《意見》，正是在過去取得的既有成績基礎上的進一步深化，顯然也有很多獨具特色、特別亮眼的地方。就此，筆者採訪了對醫改頗有研究的陝西省山陽縣衛生和計劃生育局副局長徐毓才。他認為，相比國家版和福建省版，三明《意見》起碼有以下十二大亮點：
一是明確總醫院“兩個主體”責任，即代表政府辦醫責任和監管公立醫院國有資產的運營責任；落實總醫院人事、分配、經營及財務自主權，實行責、權、利相統一的管理機制，有利於形成“緊密型醫聯體”。
二是在建立常態化的投入機制時，實行不同等級、不同類別醫院差別化的投入政策，這一點是福建公立醫院改革的創舉。
三是研究出臺《三明市公立醫院編制備案管理辦法》，有望使之前反覆提起的編制備案制落地。
四是將總會計師考評機制與公立醫院院長目標年薪製作為健全完善公立醫院公益性的“方向盤”。
五是公開明確允許公立醫院醫療費用增幅控制在9%以內“目標”的前提下，將騰出空間的80%，科學合理地用於調整醫療服務價格。特別重要的是，允許將此部分收入“及時轉化為醫院的合理收入”，促進醫院良性、可持續發展。
六是在理順醫療服務比價關係方面，提出“實施差別化的價格和支付政策”，理順不同等級醫療機構、不同層次醫療服務專案之間的差價，拉開市、縣價格差距，拉開不同等級醫院的價格差距，拉開不同難易程度的診療專案價格差距，拉開不同診療水平醫生的診療價格差距，引導患者合理就醫。
七是首創實施醫保醫師程式碼制，加大對醫保違法行為的懲戒力度，逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。
八是提出完善公立醫院工資總額制度，嚴格執行不得突破核定工資總額、不得虧損兌現工資總額“兩條紅線”政策。
九是繼續堅持落實“全員目標年薪制、年薪計算工分制”。
十是強化縣域資料整合平臺建設，落實縣級醫院“六大中心”（消毒供應中心、心電診斷中心、臨床檢驗中心、醫學影像中心、病理檢驗中心、遠端會診中心）資訊化建設，實現總醫院醫療平臺與基層公共衛生資料無縫對接。
十一是全面推進全民健康“四級共保”工程。通過醫保支付方式改革，採取“一組團、一包乾、兩確定”機制（按照一個總醫院為一個組團的形式，將醫保基金總額包乾給總醫院，確定結餘的醫保基金可直接納入醫務性收入，作為年終計算總醫院工資總額，健康促進經費可從成本中列支），促進各級醫療衛生機構主動從事健康促進與健康教育工作，促進形成“小病在社群，康復回社群”的診療機制，推動以“治已病”為中心轉向“治已病與治未病”並重，最終向以“健康管理”為中心模式轉變。
十二是完善人才選拔和培養機制，重點實施三大“優秀人才”培養（培訓）計劃。即實施公立醫院院長培訓計劃，逐步提升公立醫院院長職業化管理能力；實施醫學重點學科帶頭人培養計劃和優秀青年醫師培養計劃，進一步提高醫學人才素質、建設人才梯隊，全面提升醫院核心競爭力。特別是把院長職業化培訓提到重要議事日程。
總醫院享有自主經營管理權，有利於向以“健康管理”為中心轉變
正如徐毓才所言，此次三明《意見》中最大的亮點之一，便是明確總醫院“兩個主體”責任，即代表政府辦醫責任和監管公立醫院國有資產的運營責任；落實總醫院人事、分配、經營及財務自主權，實行責、權、利相統一的管理機制。而政府把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價上來；衛計行政部門不再履行公立醫療衛生機構的直接管理職能，改為行業監管。
徐毓才表示，這顯然這是簡政放權的體現。他說：“雖然我們不清楚過去三明市衛生計生行政部門是如何直接管醫院的，實際管到什麼程度，有多麼細緻，但從《意見》中看，今後的‘行業監管’職責只有‘政策法規、行業規劃、標準規範的制定和監督指導’。如果真的能夠不打折扣地按照這一政策精神落實到位，恐怕衛生行政部門也沒有多少事了，大概會有很多人閒得沒事。再不精簡人員和機構，估計會‘無事生非’。因為地市級政府衛生行政部門也制定不出什麼政策法規、行業規劃、標準規範，所以主要工作就只能是‘監督指導’了，而監督指導需要的是知識與能力。”
不管怎樣，三明確定總醫院依法依規享有自主經營管理權，在權力範圍內開展活動，提供醫療服務，還是領行業之先。何況，總醫院是三明醫改的創舉，此前，三明市已在各區縣組建總醫院，極大地促進了醫療資源均衡和下沉，推進了分級診療，成為更好地服務群眾健康的有力舉措。
徐毓才對於三明市在此次《意見》中明確總醫院享有人事、分配、經營及財務自主經營管理權，也是讚不絕口。他表示，實行責、權、利相統一的管理機制，有利於落實縣級醫院“六大中心”（消毒供應中心、心電診斷中心、臨床檢驗中心、醫學影像中心、病理檢驗中心、遠端會診中心）資訊化建設，實現總醫院醫療平臺與基層公共衛生資料無縫對接；有利於轉變診療模式，全面推進全民健康“四級共保”工程，促進各級醫療衛生機構主動從事健康促進與健康教育工作，促進形成“小病在社群，康復回社群”的診療機制，推動以“治已病”為中心轉向“治已病與治未病”並重，最終向以“健康管理”為中心模式轉變。
徐毓才同時提醒道：“當然，權力大了，保障其經營活動不越過權力邊界，就很重要，所以在制度設計方面就應該有更多的考慮，如制定《總醫院章程》、建立民主監督等監督機制等。”
激發醫療機構自主控費積極性
《意見》不僅給予三明公立醫院自主經營管理權，還在經費方面給予政策保障，提出建立公立醫院由服務收費和政府補助兩個渠道補償的長效機制，健全醫療服務價格動態調整機制，按照“騰空間、調結構、保銜接”基本路徑和“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，在公立醫院醫療費用增幅控制在9%以內的前提下，將騰出空間的80%，科學合理地用於調整醫療服務價格，及時轉化為醫院的合理收入，促進醫院良性、可持續發展。
以往，由於政府投入的不足，全國公立醫院的經營與維護，很大程度上依賴於患者支付的醫療費用，因此導致醫療費用大幅度增長，這也是我國民眾“看病貴”的原因之一。因此，近年來，國家提出將醫療機構費用增幅控制在10%。從《意見》可以看出，三明公立醫院改革重在落實政府投入責任，將醫療費用增幅在國家要求內又有壓縮，確定控制在9%以內。
該目標一出，有人就認為三明是在“畫大餅”，不太容易實現，因為此前國家提出的醫療機構費用增幅控制在10%，就有很多地方難以達標。對此，徐毓才認為，沒有必要太過擔心。因為以往沒有把如脫韁野馬般的醫療費用增長勢頭控制住，一個最根本的原因是沒有建立起一套能夠調動醫療機構主動控費積極性的機制，因此失敗是必然的。但三明有與之相配套的機制，如將“三醫聯動”改革騰出空間的80%，科學合理地用於醫療服務價格調整，及時轉化為醫院的合理收入。
徐毓才進一步解釋道：“按照之前我對三明醫改的瞭解，‘三醫聯動’改革騰出的空間及時轉化為醫院的合理收入，大體有三種方式：一是科學合理地調整醫療服務價格。所謂‘科學合理’主要是指大幅度小範圍快節奏。大幅度指價格調整的幅度大，小範圍指價格調整的專案少，快節奏指一騰出空間就調價，頻率快。二是允許醫療機構在藥品限價的基礎上，再進一步議價，將壓縮的價格差，作為醫療機構的合法收入，刺激醫療機構進一步降低藥品價格的積極性。三是通過支付制度改革，激發醫療機構自主控費的積極性，節約的費用也是醫療機構的合法收入。因此，我相信，三明提出9%的控費目標並非紙上談兵，而是運籌帷幄，是可預見的。”
人事“去編制”邁出重要一步
除了“權”、“財”，公立醫院改革的另一難點在於“人”。此前，實行公立醫院編制備案制是新醫改以來一直推進的，但由於剝離附加在編制上的福利與特權，會影響大部分人的既得利益，因此很多地區都只說“逐步實行”，並沒有真正行動。
而三明此次提出：在市屬醫院探索實行人員控制數管理，控制數內人員實行備案制管理，就是促進編制備案制落地的切實舉措。徐毓才就三明此舉分析道，一方面根據醫院規模、業務發展情況，對醫院需要的總人數進行研判，給出總控制數；另一方面在總控制數內，醫院可以自主聘用業務需要的人，不再需要上級人事部門審批，實行備案制。這種管理是政府職權下放的體現，是編制管理體制改革的創新，也是建立從身份管理逐漸走向崗位管理、逐步“去編制”的重要一步。
當然，在公立醫院實行“去編制”，對一線的醫務人員肯定會造成影響。近年來，不少公立醫院的醫生跳槽到民營醫院，就是一個例證。三明的公立醫院，也有醫生跳槽，但三明進一步實施改革的決心是顯而易見的。
徐毓才就說：“我們要對公立醫院醫生流動有一個客觀的認識，三明有跳槽的，北京協和也有，不足為奇。必須看到，在當下醫生自由執業思潮與實踐風雲激盪的社會環境下，醫生本身的流動，其實是社會進步的表現。而且，聽說三明醫生跳槽並不是大面積的，有流出也有流進，而且流進的還要多。當然，三明醫生跳槽，有一個原因不可迴避，就是由於藥品價格大幅度降低，一些醫生灰色收入減少，還有一些人自由慣了，不習慣被各種各樣的‘條條框框’限制也是因素之一。但總體上，三明改革的方向是正確的，存在的問題需要繼續完善，改革永遠在路上。因此，‘去編制’，讓醫生實現向‘社會人’的轉變，有利於優質醫療資源的自由流動。”
誠然，“去編制”是大勢所趨，但在“去編制”改革中，如何保障醫務人員的利益，是個需要注意的問題。此次三明《意見》要求落實“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，綜合考慮經濟發展、財力狀況、城鎮單位在崗職工平均工資水平、公務員收入、中小學校和公共衛生與基層醫療衛生事業單位收入水平等因素，合理確定正常增長機制，促進分配公平公正公開。
據徐毓才介紹，事實上，三明的此舉已經得到落實了，“全員目標年薪制、年薪計算工分制”完全能使三明公立醫院醫生的收入增加，而且是陽光收入。因此，我們有理由相信，此前始終難以推進的“去編制”改革，有了三明的示範，將會迎來突破。
可以說，三明此次出臺的《意見》，在“權”“財”“人”等各項改革方面，都一以貫之地體現了“改革先鋒”的“獨領風騷”，既是對前幾年改革成果的固化，也是對改革的深化。而且，三明的公立醫院改革，影響的不僅僅是醫療行業，對醫藥行業也會產生深遠的影響。“三明聯盟”的擴大，“三醫聯動”上升為國家醫改戰略，就是三明醫改的成果，相信此次《意見》對醫藥行業的影響，一定也是積極的。
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