一、基本資訊
標題：醫院電子病歷系統設計與實現
作者：齊峰
單位：天津大學研究生院
時間：2017
出版源：中國知網
文獻型別：碩士學位論文
二、研究背景
目前國內與國外的發展現狀如何？
三、研究內容

1. 國外研究現狀
   電子病歷檔案管理模式在西方國家的提出始於 20 世紀 70 年代，首選由 Larry博士提出醫療記錄管理模式要以實際問題導向，即一定要對患者的全面資訊進行了解。他提出要將病歷資料分為患者個人資訊和病情記錄兩個部分。由此提出建立電子病歷管理的基本思想。隨後電子計算機在日常工作中的應用，推動了英國等一些歐洲國家首先通過計算機錄入和管理醫療記錄資料；期初的目的主要是便於資料的儲存和呼叫，最後卻在醫療事故的調查中起到了關鍵作用。此階段電子病歷管理模式已經初見雛形。此後電子病歷管理模式在歐美國家開始推行，至20世紀90年代電子病歷已經在歐美醫療體系中大量應用，發展也相對成熟。尤其是進入21世紀之後，各國政府更是重視對本國醫療體系的管理，並不斷加大投入。例如，美國奧巴馬政府在建立現代化臨床管理體系專案中投資近 200 億美金；英國和加拿大等國也先後成立了專門的 NHS 研究機構。
   日本是另一個較早關注醫療體系資訊化改革的國家。大多數日本綜合性醫院在20世紀80 年代就建立了資訊管理系統，推行電子病歷的使用。尤其在進入21世紀後，由於計算機硬體裝置和網路技術的發展，日本的醫療資訊管理系統的構建更為迅速。日本醫療資訊系統以系統化、網路共享、以及綜合發展為理念，實現了國家層級的醫療全程監管，和覆蓋全國的遠端醫院服務體系。從系統開發模式看，日本主要採用自頂向下的開發模式，以大型計算機為核心，通過拓廣方式進行延伸的系統整體構建模式。目前多數採用“ordering”工作方式，能夠實現24小時的資訊採集與資料傳輸。
   歐洲電子病歷資訊系統的推廣使用比美國日本都晚，起始於20世紀90年代。與美國日本的電子病歷管理系統相比，歐洲的系統在地域覆蓋範圍上表現較差，只能實現某些區域資訊化覆蓋於互通一體化管理，其管控規模和效果遠不及美國與日本的體系高效。

2. 國內研究現狀
   相對於美國與日本，我國電子病歷系統建立起步較晚，發展與使用也不成熟。我國開始著手在醫療體系中實施資訊化管理開始於20世紀80年代，但推進速度較慢。在建立初期，醫院只在藥品管理、醫療費用結算、和醫療物質管理方面採用資訊化管理手段，而患者的病歷只是通過計算機手段進行儲存管理。隨後計算機硬體裝置和網路的發展，使得醫療資訊化管理能夠延伸到問診掛號、診斷檢查等業務的管理中，許多大型綜合醫院開始關注開發電子病歷管理系統。但是很多實力較差的中小型醫院還以傳統的人工管理模式為主，造成業務流程繁瑣，診療過程緩慢。由於我國醫療資源分佈不均，中小型醫院在我國是大多數，且服務的物件更為廣泛，因此要加大投入在中小型醫院中推行資訊化管理模式。
   我國直到進入了21世紀才開始加大醫療系統資訊化管理與改革的力度。國家衛生部於2003年釋出《病歷書寫基本規範》，2010 年又釋出《電子病歷基本規範》，由此我國醫療體系開始全面實行電子病歷管理模式。目前我國市級以上醫院都必須建立電子病歷管理系統，要進行以患者為核心的醫療臨床資料的收集、整理、儲存與共享。電子病歷系統與醫院原有的針對電子醫囑、藥品管理、醫療費用結算等的資訊管理系統融合，實現醫療業務整體的資訊化管理。當前，電子病歷系統的功能被不斷的擴充，已經能夠實現電子病歷系統、醫療診斷系統、實驗室科研系統、以及醫院考評系統等的接入與關聯。在現實業務中通過患者的識別編碼能夠查詢到來院就醫的診療、檢查、處置等一系列的資訊。但電子病歷系統仍然存在很多不完善之處，為了彌補其資料庫分類管理的問題，多數醫院還同時採用病歷列印，醫生簽字存檔的方式；並且各醫院的電子病歷系統開發完善程度不同，難以實現共同接入和資訊共享，更無法實現遠端電子病歷共享。此外，電子病歷系統目前不具備司法效力，在醫患糾紛的相關案件中能作為紙質存檔病歷的補充。