宿遷醫改解決了“看病貴”嗎？
【編者按】本文對宿遷公立醫院改制效果進行分析發現，宿遷公立醫院改制緩解了“看病貴”，讓居民更加信任醫院，更好地守住了居民健康。產生這些積極效果的原因是，宿遷醫改降低了醫療服務成本，特別是藥品採購成本，並且民營醫院間的競爭使得醫院不得不讓利於民，結果老百姓得到實在的好處。
本文發於醫學界智庫；作者為方觀富/曹暉/付明衛，經億歐大健康編輯，供行業人士參考。
2018年10月31日，成都航天醫院800多名醫護人員集體向上級主管部門請願，提交了一份署名為“成都航天醫院全體職工”的“請願書”，請求上級領導放棄醫院集團化思路。
在這之前的幾天，中國航天科技集團有限公司下發通知，擬對下屬的企業醫院成都航天醫院進行集團化改制，並與華潤集團進行合作。
成都航天醫院醫護人員集體請願，並不是孤立的事件。
在這之前的10月22日，國企醫院貴州航天醫院發生了醫院職工反對醫院集團化改制的集體請願維權事件。在這之後的幾天，南京梅山醫院也發生了員工反對醫院改制的群體性事件。醫護人員群體性事件的集中爆發，背後是已定的剝離國企辦醫職能的國家政策。
據媒體報道，醫護人員集體請願，背後原因是國企醫院改制沒有照顧到他們的切身利益。然而，我們要問的問題是，國企醫院改制會不會侵犯患者的利益呢？考慮到過去大量國企醫院改製為民營醫院，這不是一個可以忽略的話題。遺憾的是，我們還未看到直接評估國企醫院改制影響患者看病費用和質量的文章。
但是，方觀富和曹暉最近被經濟學專業期刊《Economics of Transition》接收的論文“State versus Private Provision:How Does China's Market-oriented Reform Affect Health Care Delivery?”（下文簡稱“論文”），利用大資料評估了宿遷公立醫院改制效果，可為之提供借鑑。
宿遷醫改歷程
宿遷位於江蘇省北部，是1996年7月經國務院批准組建的地級市，下轄宿城區、宿豫區、沭陽縣、泗洪縣和泗陽縣，2017年常住人口491萬。
建市初期，宿遷當地經濟發展水平低，是江蘇經濟最不發達的城市。宿遷政府的財政收入不多，無力支撐嚴重依賴地方財政撥款的教育、衛生等社會事業，直接導致當地醫療資源總量不足。
1999年，宿遷市政府的人均衛生事業支出僅為5.97元，為全省最低，僅達蘇北其他四市（徐州、連雲港、淮安和鹽城）平均水平的50%左右。鄉鎮衛生院醫療服務水平低下，病床利用率只有31%，列全省倒數第二。鄉鎮衛生院虧損面高達70％，三分之二的衛生院人員工資不能正常發放。
宿遷市考慮通過產權制度改革來解決醫療衛生機構運營困難問題。
2000年初，宿遷市出臺《關於積極鼓勵社會力量興辦衛生事業的意見》，揭開公立醫療機構民營化改制序幕。 2000年3月，宿遷市下轄的沭陽縣以條件好、中、差各挑選一家鄉鎮衛生院（即沂濤、南關、青伊湖三個鄉鎮衛生院）進行股份制改造試點，其方式是由院長持大股、內部職工平均持股。2000年8月25日，沭陽縣30家鄉鎮衛生院實行產權改制，公開拍賣。 2001年，宿遷市的衛生院都進行了改制，具體改制方式分為三種：以淨資產轉讓和無形資產競拍，股份合作制以及兼併託管，其中拍賣是首選方式。 2003年，宿遷市城區醫院開始改制，最典型的例子是，2003年7月10日，金陵藥業股份有限公司以7013萬元收購宿遷市人民醫院70％的股權。
截至2004年，全市134家公立醫院中有133家完成民營化改革。在改制公立醫療機構的同時，政府擔起了公共衛生職能，在全市111個鄉鎮設立了鄉鎮防保所。宿遷通過公立醫院改制，建成了市場主導的醫療供給體系。
宿遷醫改效果
圖1.1992-2009年宿遷與江蘇其它地區的城鎮家庭醫療保健支出，資料來源：國家統計局蒐集的城鎮住戶調查。
在城鎮家庭醫療保健支出中，約有八成是藥品費和醫療服務支出。
圖1，我們發現：
2000年前，江蘇各地區的城鎮家庭醫療保健支出均較低，且增長比較緩慢；宿遷的平均水平和增長速度均略小於江蘇其他地區。 2000年後，各地區的醫療保健支出均快速上漲，但宿遷的上升速度明顯小於江蘇其他地區。根據論文模型分析得到的結果，公立醫院改制使得宿遷居民醫療保健支出降低29.1%。
進一步的分析發現，宿遷地區城鎮家庭藥品費和醫療服務支出的平均上升幅度要遠小於江蘇其他地區。基於由美國北卡大學與中國預防科學醫學院聯合進行的中國營養健康調查資料，論文模型分析發現：
在完成醫改後，宿遷地區頭孢拉定、雙黃連、維腦路通等常用藥價格的上升幅度要小於江蘇其它城市，當地居民看普通感冒的費用上升幅度也要低於江蘇其它地區。
根據《江蘇衛生計生年鑑2017》提供的資料：
宿遷、連雲港、淮安、鹽城和徐州蘇北五市2016年的醫院門診患者次均費用分別為144.6元、250.5元、268.7元、211.4元和216.9元，宿遷最低；
醫院住院患者次均費用分別為5351.3元、7784.3元、9077.1元、7288.3元和10472.4元，也是宿遷最低。
總而言之，宿遷醫改遏制了醫療費用的上漲速度，減輕了患者看病負擔。
圖2城鎮家庭醫療保健支出，資料來自中國城鎮住戶調查
改善醫患關係
最近幾年，我國惡性醫患衝突事件頻頻爆發，譬如廣東省人民醫院陳仲偉醫生被砍身亡、山東萊鋼醫院李寶華醫生被砍身亡和北京大學第一醫院三位醫生遭患者及其家屬毆打等事件，牽動全國人們的神經。
然而，宿遷未發生任何一起惡性醫患衝突事件。其他地方的患者越來越不信任身邊醫療衛生機構的醫生，看病就醫耗費的交通時間和交通費用都不斷增加。但是，論文模型分析發現，醫改後的宿遷居民更加信任身邊的醫療衛生機構：
首先，宿遷居民去縣（區）外就醫的概率比江蘇其他城市低2.3個百分點。
其次，居民生病後一般跑幾家醫療機構後才得到滿意的治療。為了得到滿意的治療，宿遷居民生病後跑的醫療機構數比江蘇其他城市少0.5家。
最後，宿遷居民看病所花交通費用比江蘇其他城市少12.8%，所費交通時間少34.0%。
圖3居民到常去醫療衛生機構的騎行時間，資料來自中國健康營養調查。
維護居民健康
如圖4所示，1997-2009年間，江蘇其他城市居民報告的四周內患病率大幅上升，但是宿遷這個指標的上升幅度遠小於其他城市。論文模型分析得到的結果表明，宿遷醫改使得宿遷居民患病的概率下降10.0個百分點。
圖4居民四周內患病率，資料來自中國健康營養調查。
綜上所述，宿遷的例子表明，公立醫院改制緩解了“看病貴”，讓居民更加信任醫院，更好地守住了居民健康。產生這些積極效果的原因是，宿遷醫改降低了醫療服務成本，特別是藥品採購成本，並且民營醫院間的競爭使得醫院不得不讓利於民，結果老百姓得到實在的好處。